POLIP

A. DEFINISI POLIP

Polip adalah pertumbuhan jaringan dari dinding usus yang menonjol ke dalam usus dan biasanya tidak ganas.

Polip bisa tumbuh dengan atau tanpa tangkai dan ukurannya bervariasi.
Polip paling sering ditemukan di rektum dan bagian bawah usus besar (kolon), dan jarang ditemukan di kolon bagian atas.

Sekitar 25% penderita kanker usus besar juga memiliki polip di tempat lain di usus besar. Jika polip adenomatosa di kolon tidak diangkat, kemungkinan akan menjadi ganas. Makin besar ukurannya, makin besar resiko terjadinya keganasan.

Polip adalah massa jaringan yang menonjol kedalam lumen usus dan dapat ditemukan dimana saja dalam saluran usus dan rectum. Polip dapat di klasifikasikan sebagai neoplastik (adenoma dan karsinoma) atau non-plastik (mucosal dan hiperplastik). Polip adenoma (pertumbuhan epitel benigna) umum terjadi di dunia barat. Polip lebih sering terjadi pada usus besar dari ada usus halus. Meskipun dari mereka tidak berkembang menjadi neoplasma infasif. Keberadaanya harus diidentifikasi dan di pantau dengan ketat. Polip terjadi pada 10% sampai 60% populasi. Ini sering terjadi pada kehidupan decade lima puluhan. Manifestasi klinis tergantung pada ukuran polip dan jumlah tekanan yang dibuat terhadap jaringan usus. Gejala paling umum adalah perdarahan rectal. Nyeri abdomen juga dapat terjadi. Apabila polip cukup besar, akan muncul gejala obstruksi.

B. GEJALA

Kebanyakan polip tidak menyebabkan gejala, tapi gejala paling sering terjadi adalah perdarahan dari rektum. Polip yang besar bisa menyebabkan kram, nyeri perut atau penyumbatan usus.

Polip yang bertangkai panjang jarang turun ke bawah melalui anus.
Polip besar dengan bentuk seperti jari (adenoma vilus) bisa mengeluarkan air dan garam, menyebabkan diare cair yang bisa menyebabkan menurunnya kadar kalium darah (hipokalemia). Jenis polip ini lebih sering berkembang menjadi keganasan (kanker).

C. DIAGNOSA

Pada pemeriksaan colok dubur akan dapat dirasakan oleh jari tangan adanya polip di rektum. Selain itu, polip biasanya ditemukan pada pemeriksaan rutin sigmoidoskopi. Bila pada sigmoidoskopi ditemukan polip, maka dilakukan kolonoskopi untuk memeriksa keseluruhan usus besar. Pemeriksaan ini dilakukan, karena seseorang sering memiliki polip lebih dari satu dan karena polip bisa bersifat ganas. Pada kolonoskopi juga dilakukan pengambilan contoh jaringan untuk biopsi dari daerah yang kelihatannya ganas.

D. PENGOBATAN

Penderita diberi obat pencahar dan enema untuk mengosongkan usus. Lalu polip diangkat selama kolonoskopi dengan menggunakan pisau bedah atau lingkaran kawat yang dialiri arus listrik. Bila polip tidak memiliki tangkai atau tidak dapat diambil selama kolonoskopi, mungkin perlu dilakukan pembedahan perut. Ahli patologi memeriksa polip yang telah diambil.

Bila polip bersifat ganas, pengobatan tergantung kepada faktor-faktor tertentu. Contohnya, resiko penyebaran kanker lebih tinggi jika kanker sudah mencapai tangkai polip atau lebih dekat ke tempat pemotongan. Resiko penyebaran kanker juga bisa didasarkan pada hasil pemeriksaan ahli patologi terhadap penampakan polip di bawah mikroskop.

Bila resikonya rendah, tidak diperlukan pengobatan lebih lanjut. Bila resikonya tinggi, bagian usus besar yang terkena diangkat melalui pembedahan dan potongannya disambungkan lagi.

Jika polipnya sudah diangkat, setahun kemudian dan dalam selang waktu yang ditentukan oleh dokternya, seluruh usus besar diperiksa dengan kolonoskopi.
Bila pemeriksaan tidak mungkin dilakukan karena telah terjadi penyempitan usus besar, maka digunakan barium enema. Setiap polip yang baru harus diangkat.

Patofisiologi Polip

Polip dikenal melalui struktur dan jenis jaringan. Kebanyakan polip adalah adenoma, tumor epitel jinak yang dianggap premalignant lesi. Kurang dari 10% dari lesi ini kemajuan untuk menjadi kanker, namun hampir semua kanker kolorektal timbul dari adenomatosa polip (Hazzard et al., 1994). Adenoma dapat terjadi dalam pedun-culated atau bentuk villous.

Sebuah pedunculated polip adalah struktur globelike menempel pada dinding usus tipis, stalklike batang (Gambar 23-11). Insiden polip jenis ini meningkat dengan usia, meskipun itu terjadi di semua kelompok usia dan pada kedua jenis kelamin. Sebagian besar kecil, 1 cm atau kurang dalam diameter, meskipun mereka mungkin lebih besar daripada 4-5 cm. Potensi yang maligna polip ini tampaknya terkait dengan ukuran mereka. Satu persen dari mereka yang di bawah 1 cm diameter adalah kanker, sedangkan 45% adenomas lebih besar dari 2 cm adalah kanker (Tierney et al., 1998; Way, 1994). Polip ini berisi proliferasi kelenjar dan kadang-kadang juga disebut tubular adenomas.

Sebuah villous atau sessile (luas) polip terikat oleh membran dasar yang luas. Jenis polip ini umumnya lebih besar daripada - pedunculated atau tubular adenomas, biasanya lebih dari 5 cm. Hal ini kurang umum daripada tipe dan pedunculated lebih sering terjadi sebagai lesi tunggal. Polip Villous mengandung proliferasi vili dan memiliki potensi ganas yang lebih tinggi daripada tubular adenomas, diperkirakan mencapai 25% sampai 40% (Way, 1994). Beberapa adenoma polip mengandung epitel tubulus dan vili dan dikenal sebagai tubulovillous adenomas.

Familial poliposis adalah dominan autosomal yang jarang kelainan genetik yang ditandai oleh ratusan polip adenomatosa sepanjang usus besar. Baik sessile polip pedunculated dan terlihat, biasanya berkembang pada masa pubertas. Risiko keganasan hampir 100% pada usia 40 dengan keluarga poliposis (Fauci et al., 1998).
Kebanyakan polip tidak menunjukkan gejala, ditemukan kebetulan saat pemeriksaan rutin atau tes diagnostik. Intermiten tanpa nyeri pendarahan anus, merah terang atau gelap, adalah presentasi yang paling umum keluhan. Polip besar dapat menyebabkan kram perut, nyeri, atau manifestasi dari obstruksi. Diare dan lendir dapat berhubungan dengan adenoma  besar.

Collaborative Care

Diagnosis polip usus pada umumnya didasarkan pada studi diagnostik seperti barium enema, sigmoidoskopi,  atau kolonoskopi. Polip rektum dapat teraba pada pemeriksaan digital, namun studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan ukuran dan jenis polip, untuk menentukan sejauh mana keterlibatan usus besar, dan untuk menilai keganasan. Studi diagnostik berikut dapat dipesan:
          • Enema barium; secara umum menunjukkan polip sebagai cacat mengisi bulat dengan halus, tajam margin didefinisikan. Polip sangat kecil, kurang dari 0,5 cm, mungkin tidak akan terlihat pada film sinar-X. Colon cleansing menyeluruh sangat penting sebelum ujian Radiologic polip (Way, 1994).

• Colonoscopy memberikan diagnosa yang paling dapat diandalkan polip, memungkinkan inspeksi visual dari usus besar, biopsi massa atau lesi, dan polypectomy. Sekali teridentifikasi, polip umumnya dihapus karena risiko keganasan. Pedunculated sessile polip dan kecil atau luka villous dapat dihapus selama kolonoskopi dengan menggunakan jerat atau panas elektrokauter forsep biopsi melewati lingkup. Ini merupakan prosedur yang relatif aman, dengan kurang dari 2% risiko komplikasi seperti perforasi atau perdarahan. Besar villous adenomas sepenuhnya disingkirkan dan diperiksa secara histologis untuk bukti keganasan. Dalam beberapa kasus, segmen kolon yang berisi polip adalah resected; total colectomy dengan anastomosis ileorectal dapat dilakukan untuk multiple polip di bagian anatomi yang berbeda dari usus besar.

Perawatan polypectomy berikut tergantung pada pemeriksaan histo-logika jaringan yang dipotong. Karena polip cenderung berulang, tindak lanjut kolonoskopi direkomendasikan dalam 3 tahun dan kemudian setiap 5 tahun jika tidak ada lagi terdeteksi polip. Bila ditemukan polip menjadi ganas, tindak lanjut perawatan jaringan ditentukan oleh jenis dan tingkat invasi. Reseksi segmental atau colectomy dapat dilakukan. Jika perubahan maligna lebih awal dan terbatas pada polip, klien mungkin hanya akan diikuti dengan cermat untuk bukti lebih lanjut keganasan.

Faktor-faktor risiko untuk Kanker Kolorektal

§  Umur diatas 50 tahun

§  Polip usus dan / atau dubur

§  Kanker di tempat lain dalam tubuh

§  Riwayat keluarga kanker kolorektal

§  Ulcerative colitis

§  Paparan radiasi

§  Immunodeficiency penyakit

§  Pengaruh-pengaruh makanan: tinggi asupan lemak dan kkal, kalsium dan rendah asupan serat

Asuhan keperawatan

Perawatan untuk klien dengan polip berfokus pada pendidikan dan membantu klien melalui tes diagnostik dan polip penghapusan. Polip adalah "diam" penyakit, dengan sedikit atau tanpa gejala, tetapi merupakan faktor risiko yang signifikan untuk kanker kolorektal.

Diagnosa keperawatan berikut ini mungkin cocok untuk klien dengan polip:
• Risiko direkomendasikan untuk ketidakpatuhan dengan janji tindak lanjut yang berkaitan dengan kurangnya pemahaman
• Impaired Tissue Integritas terkait dengan penghapusan polip dari usus
• Risiko Defisit Volume Cairan berhubungan dengan persiapan usus

Penting untuk menekankan kebutuhan untuk tindak lanjut janji dan ulangi kolonoskop seperti yang diperintahkan. Dalam merawat klien sebelum dan mengubah kolonoskopi dan polypec-tomy, memberikan perawatan langsung maupun instruksi tentang prosedur, diharapkan sensasi selama prosedur, dan perawatan pasca-operasi diantisipasi. Pembersihan Cathartics dan beberapa enema dapat diresepkan sebelum barium enema dan / atau kolonoskopi. Penting untuk mengamati klien untuk bukti ketidakseimbangan cairan dan elektrolit melalui prosedur prepratory ini. Penggunaan enema salin normal daripada air keran membantu meminimalkan risiko ketidakseimbangan elektrolit. Setelah polypectomy, mengamati dengan cermat untuk kemungkinan komplikasi seperti pendarahan. Instruksikan klien untuk melaporkan adanya pendarahan anus, pusing, atau indikasi lain yang mungkin kehilangan darah.

Pengajaran Untuk Perawatan Rumah

Pendidikan klien harus mencakup makna polip dan hubungannya dengan kanker kolorektal.didiskusikan gejala yang harus dilaporkan kepada dokter, seperti penghapusan diubah usus (diare atau sembelit) pendarahan anus, dan rasa sakit. Menekankan pentingnya pemantauan oleh dokter, termasuk rekomendasi untuk mengulang kolonoskopi pada 3 tahun setelah polypec-tomy. Klien dengan beberapa polip atau riwayat keluarga kanker kolorektal diikuti tahunan; mereka dengan keluarga poliposis setiap 6 bulan. Memerintahkan baik klien dan keluarga adalah sangat penting apabila diagnosis poliposis kekeluargaan. Klien-klien ini memerlukan pemahaman yang baik tentang risiko tinggi untuk kanker. Rujukan ke enterostomal terapis untuk diskusi tentang colectomy dengan reservoir ileoanal dapat membantu klien dengan keputusan tentang pilihan pengobatan.

Klien dengan Kanker Kolorektal

Kanker kolorektal, tumor ganas yang timbul dari jaringan epitel kolon atau rektum, adalah penyebab kedua kematian akibat kanker di negara-negara Barat. Di Amerika Serikat, sekitar 133.500 kasus baru kanker colorccial didiagnosis pada tahun 1996, dan hampir 55.000 orang meninggal karena penyakit ini. Timbulnya penyakit di kalangan orang Amerika adalah sekitar 5%. Jangka panjang survival rate untuk kanker kolorektal hanya sekitar 35% (Fauci et al., 1998; Tierney et al., 1998). Paling sering terjadi setelah usia 50 tahun, dengan insiden yang sedikit lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan. Insiden terus meningkat dengan meningkatnya umur, kira-kira dua kali lipat dengan setiap dekade di atas usia 50 tahun (Hazzard et al., 1994). Satu studi menemukan insiden yang lebih tinggi dari kanker kolorektal di Afrika Amerika dan kemudian deteksi di African American laki-laki.

Meskipun penyebab spesifik kanker kolorektal tidak diketahui, sejumlah faktor risiko telah diidentifikasi (lihat kotak yang menyertainya). Faktor genetik sangat terkait dengan risiko kanker kolorektal. Orang familial adenomatosa poliposis memiliki hampir 100% resiko terkena kanker usus besar (Cotran et al., 1994). Sebuah sejarah keluarga kanker kolorektal juga dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit. Polip dari rektum dan usus besar juga menunjukkan risiko tinggi untuk kanker kolorektal; sekitar 25%. klien dengan lima atau lebih adenomatosa polip juga memiliki kanker usus besar pada waktu ol di ' "tial kolonoskopi (Way, 1994). Terdapat peningkatan kejadian kanker usus besar di klien dengan kolik  ulseratif dan penyakit Crohn, dan ada yang disarankan hubungan antara kanker usus besar dan cholecysiectomy sebelumnya. Banyak penyakit berbahaya, termasuk kanker usus besar, terjadi lebih sering pada klien yang imunosupresi karena gangguan surveilans kekebalan sel abnormal. Diet juga telah terlibat sebagai faktor risiko untuk kanker orcctal kolega. Penyakit ini lazim di negara-negara makmur secara ekonomi di mana orang mengkonsumsi lemak tinggi, tinggi kkal, dan sangat halus makanan yang rendah serat. Daging merah dan konsumsi alkohol telah terlibat juga. Diperkirakan bahwa pola diet ini, umum di Amerika Serikat, meningkatkan produksi dan usus konsentrasi kolesterol dan asam empedu, yang dikonversi menjadi senyawa karsinogen-mempromosikan oleh bakteri tinja. Diet serat dan peningkatan asupan kalsium, sebaliknya, adalah pelindung terhadap kanker, meskipun mekanisme tidak jelas (Way, 1994).

Patofisiologi

Hampir semua tumor ganas kolorektal adenocarcino-mas yang berkembang dari adenomatosa polip. Insiden tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun mayoritas masih terjadi di rektum dan kolon sigmoid (Gambar 23-12). Biasanya tumbuh tumor terdeteksi, menghasilkan beberapa gejala. Pada saat gejala-gejala muncul, penyakit ini telah menyebar ke lapisan lebih dalam dari jaringan usus dan organ-organ yang berdekatan. Kanker kolorektal menyebar dengan perluasan langsung melibatkan seluruh usus lingkar, yang submucosa, dan dinding luar lapisan usus. Struktur tetangga seperti hati, kelengkungan yang lebih besar dari perut, duodenum, usus halus, pankreas, limpa, Genitourinary saluran, dan dinding perut juga mungkin terlibat dengan ekstensi langsung. Metastasis ke kelenjar getah bening regional adalah bentuk yang paling umum tumor menyebar. Ini tidak selalu merupakan proses yang teratur; distal bening mungkin mengandung sel-sel kanker getah bening, sementara daerah tetap normal (Way, 1994). Sel-sel kanker dari tumor primer dapat juga menyebar melalui sistem limfatik atau sistem peredaran darah ke situs sekunder seperti hati, paru-paru, otak, tulang, dan ginjal. "Pembibitan" dari tumor ke area lain dari rongga peritoneal dapat terjadi bila tumor meluas melalui serosa atau selama reseksi bedah.

Manifestasi dan Komplikasi

Seperti dicatat sebelumnya, kanker usus sering tidak menghasilkan gejala sampai menjadi maju. Karena pola pertumbuhan lamban, 5 sampai 15 tahun pertumbuhan dapat terjadi sebelum gejala ini (Way, 1994). Manifestasi tergantung pada lokasi, jenis dan luas, dan komplikasi. Perdarahan sering manifestasi awal yang mendorong klien untuk mencari perawatan medis. Umum lainnya termasuk gejala awal perubahan kebiasaan buang air besar, diare atau sembelit. Sakit, anoreksia, dan penurunan berat badan merupakan karakteristik dalam penyakit lanjut. Sebuah teraba massa abdomen atau dubur mungkin ada. Kadang-kadang hadiah klien dengan anemia dari okultisme pendarahan.

Prognosis kanker kolon tergantung pada tahap paling penyakit telah mencapai pada saat diagnosis dan pengobatan awal. Keseluruhan ketahanan hidup 5 tahun untuk kanker kolorektal adalah 57%. Tingkat kelangsungan hidup lebih miskin di orang lanjut usia (Hazzardetal, 1994).

Terutama saat ini metode pementasan menggunakan sistem TNM, seperti diuraikan dalam Tabel 23-12. The Dukes Sistem Klasifikasi (lihat kotak di halaman 847) adalah sebuah sistem pemanggungan lebih tua masih digunakan di beberapa fasilitas.
Komplikasi utama yang berhubungan dengan kanker kolorektal: (1) obstruksi usus akibat penyempitan lumen usus oleh lesi; (2) perforasi dari dinding usus oleh tumor, sehingga kontaminasi dari rongga peritoneal oleh isi usus, dan (3) perluasan langsung tumor melibatkan organ-organ yang berdekatan.

Collaborative Care

Fokus perawatan kolaboratif bagi klien dengan kanker kolorektal adalah untuk menetapkan diagnosis yang akurat dan stadium penyakit dan melakukan pengobatan. Tergantung pada tingkat penyakit yang hadir pada saat diagnosis, 5 tahun angka kesembuhan hingga 80% untuk hampir 100% dapat tercapai. Kanker kolorektal selalu ditangani oleh intervensi pembedahan, dengan kemoterapi dan terapi radiasi digunakan sebagai adjuncts.

Laboratorium dan Diagnostik Tes

Karena kanker kolorektal sering menjadi diam dan pengobatan penyakit pada tahap awal memiliki tingkat penyembuhan yang tinggi, American Cancer Society merekomendasikan prosedur skrining rutin untuk deteksi dini dari penyakit. Rekomendasi mereka adalah sebagai berikut:

• Tahunan pemeriksaan rektal digital bagi semua orang di atas usia 40