-GALLBLADDER DISEASE-

A.    Kolesistitis

Gallbladder disease adalah penyakit yang umum terjadi di USA. Kolesistitis bisa terjadi sebagai akut atau peradangan kronis dari dinding kandung empedu.

1.      Patofisiologi Kolesistitis akut.

Akut kolesistitis (radang kandung empedu) biasanya berkembang di asosiasi dengan kolelitiasis (batu empedu), meskipun dapat terjadi tanpa adanya batu empedu. Kolesistitis terjadi dengan tidak adanya batu empedu (kolesistitis acalculous) diyakini karena invasi bakteri melalui limfatik atau rute vaskular. Streptococcus dan Salmonella adalah bakteri penyebab yang paling umum ditemukan.

Ketika kantong empedu mengalami inflamasi, empedu mengecil terjadi proses reabsorpsi dan bertindak sebagai iritan kimia ke dinding kandung empedu, memiliki efek beracun. Kehadiran empedu, dikombinasi dengan gangguan sirkulasi, edema, dan distensi pada kandung empedu, menyebabkan iskemia dari dinding kandung empedu, hasilnya terjadi peluruhan jaringan dengan nekrosis dan gangren. Perforasi dari dinding kandung empedu dapat terjadi. Jika perforasi kecil dan terlokalisasi, bisa terbentuk abses. Jika perforasi besar, peritonitis dapat terjadi.

Perbandingan kolesistitis akut dan kronis.

a.       Kolesistitis akut

1)      Peradangan sekarang

2)      Pada umumnya terjadi sebagai dampak dari cholelithiasis (batu empedu), tetapi dapat terjadi dari invasi bakteri atau kejang bilier

3)      Obstruksi empedu tidak umum

4)      Penyakit kuning tidak umum.

b.      Kolesistitis kronis

1)      Peradangan diikuti oleh fibrosis

2)      Pada umumnya terjadi sebagai akibat dari kolelitiasis.

2.   Kolesistitis kronis

Hasil kolesistitis kronis ketika tidak efisiennya pengosongan empedu oleh kantong empedu dan dinding otot kantong empedu dari penyakit sebelumnya. Ini mungkin disebabkan oleh atau mengarah pada pembentukan batu empedu. Pada kolesistitis kronis, kantong empedu menjadi fibrosis dan kontraksi, yang menyebabkan penurunan motilitas dan penurunan penyerapan.

Pankreatitis dan kolangitis (inflamasi umum yang terjadi pada saluran empedu) dapat terjadi sebagai komplikasi dari kolesistitis. Pankreatitis dan kolangitis merupakan hasil dari cadangan empedu seluruh saluran bilier. Obstruksi empedu menyebabkan penyakit kuning.

Penyakit kuning (perubahan warna kulit dan selaput lender menjadi kuning) dan ikterus (warna kuning dari sclera) dapat terjadi pada klien dengan kolesistitis akut tetapi yang paling sering dilihat di dalam kantong empedu klien dengan peradangan kronis. Terhambat atau obstruksi aliran empedu yang disebabkan oleh edema pada saluran atau batu empedu menyebabkan ekstrapatik obstruksi ikterus. Ikterus di kolesistitis juga mungkin disebabkan oleh liver. Inflamasi saluran liver atau saluran empedu mungkin juga disebabkan ikterus obstruktif intrahepatik, mengakibatkan peningkatan kadar bilirubin yang beredar , pigmen utama dari empedu.

Ketika konsentrasi bilirubin dalam darah lebih besar dari 2 mg / dL, ikterus terjadi (Malang-tombol ST. McMorrow, 1996). Jumlah garam empedu yang berlebihan menumpuk di kulit, menyebabkan pruritus (gatal-gatal) atau sensasi terbakar. Pada orang dengan ikterus obstruktif, aliran normal empedu ke duodenum diblokir. . Bilirubin tidak mampu mencapai usus besar, di mana itu berkumpulnya untuk urobilinogen. Karena jumlah urobilinogen, untuk warna cokelat normal tinja, hasilnya tinja berwarna tanah liat. Bilirubin larut dalam air biasanya diekskresikan oleh ginjal dalam urin. Ketika terjadi suatu kelebihan bilirubin dalam sirkulasi, urin menjadi gelap dan berbusa karena upaya ginjal untuk menghapus bilirubin.

3. Etiologi

Etiologi yang pasti dari kolesistitis tidak diketahui. Selain pembentukan kalkuli kandung empedu, penyebab kolesistitis akut mencakup:

a.       Trauma

b.      Kurangnya suplai darah

c.       anestesi / pembedahan berkepanjangan

d.      pelekatan

e.       Edema

f.       Neoplasma

g.      Puasa jangka panjang

h.      dehidrasi berkepanjangan

i.        Gallbladder trauma

j.        imobilitas berkepanjangan

k.      penggunaan opioid berlebih.

Beberapa kondisi yang mempengaruhi pengisian regular atau pengosongan dari kandung empedu atau menyebabkan "shock kantong empedu" (penurunan aliran darah ke kantong empedu) dapat mengakibatkan kolesistitis akut. Kolesistitis juga telah dikaitkan dengan masalah anatomi, seperti memutar leher kandung empedu atau saluran distik dan refluks enzim pankreas ke dalam kantong empedu.

4.   Insiden / Prevalensi

Tingginya insiden penyakit saluran bilier dan kolesistitis terjadi pada orang dengan gaya hidup, keluarga yang memiliki kecenderungan untuk bilier, penyakit, obesitas, dan diabetes melitus.

5.      Pertimbangan Kesehatan Wanita

Insiden penyakit kandung empedu lebih tinggi pada wanita, khususnya wanita Amerika-Eropa. Di usia 60 tahun, hampir sepertiga dari wanita gemuk mengembangkan penyakit bilier (Alien & Phillips, 1997).

6.      Manajemen kolaboratif

a.       Pengkajian

1)      Pemeriksaan fisik / manifestasi klinik

tidak ada tipe khusus dari klien dengan kolesistitis akut. Manifestasi klinis bervariasi dalam intensitas dan frekuensi.

Ciri-ciri kolesistitis:

§  episodik atau nyeri perut samar-samar atau ketidaknyamanan yang dapat menyebar ke bahu kanan.

§  Nyeri dipicu oleh lemak tinggi atau makanan volume tinggi

§  Anorexia

§  Mual atau muntah

§  Dispepsia

§  letusan

§  Flatulensi

§  Merasa perut kepenuhan

§  Rebound kelembutan (Blumberg's sign)

§  Demam

§  penyakit kuning, urin gelap, steatorrhea (paling umum dengan kolesistitis kronis).

Perawat atau asisten perawat yang mendapatkan tentang tinggi dan berat badan klien akan menetapkan jenis kelamin, usia, ras, dan kelompok etnis.Perawat meminta klien untuk menggambarkan rasa sakit, termasuk tingkat intensitas dan durasi, menimbulkan faktor, dan langkah-langkah yang mengurangi rasa sakit, jika ada. Rasa sakit dapat digambarkan sebagai gangguan pencernaan intensitas yang beragam, mulai dari yang ringan, sakit terus-menerus untuk tetap, konstan nyeri di perut kuadran kanan atas. Rasa sakit dapat menyebar ke bahu kanan atau tulang belikat. Sakit perut kolesistitis kronis dapat jelas dan spesifik.

 Pola yang biasa lebih sakit akut episodik. Klien sering merujuk episode ini sebagai "serangan empedu." Perawat juga meminta klien untuk menggambarkan atau kegiatan sehari-hari atau rutinitas latihan untuk menentukan apakah klien gaya hidup menetap '.Perawat menanyakan apakah ada riwayat keluarga penyakit kandung empedu, karena keluarga ada kecenderungan untuk penyakit saluran bilier. Sulit untuk menggunakan  teknik palpasi perut dan perkusi dalam penilaian klien dengan kolesistitis akut. Kantong empedu dapat nyeri tekan jika dipalpasi. Kanan subcostal palpasi, nyeri meningkat dengan inspirasi yang mendalam (Murphy's sign). Menjaga dan kekakuan serta kelembutan ( tanda Blumberg's ) adalah indikator yang dapat dipakai saat iritasi peritoneal.

Pengkajian dalam menentukan kelembutan dan palpasi ditetapkan untuk perawat klinis spesialis atau Perawat pelaksana. Untuk memperoleh hasil kelembutan, perawat mendorong atau menekan jari-jarinya dalam-dalam dan secara terus menerus ke perut klien, lalu dengan cepat melepaskan tekanan. Rasa sakit yang dihasilkan dari jaringan yang diraba menunjukkan peradangan peritoneum. Kedalaman palpasi di bawah perbatasan hati di kuadran kanan atas dapat menunjukan bentuk seperti potongan sosis, yang menggambarkan pengembungan, radang kandung empedu.Perkusi di atas tulang rusuk posterior lokal mengintensifkan sakit perut.

Dalam kolesistitis kronis, klien mungkin memiliki gejala berbahaya dan mungkin tidak mencari perawatan medis sampai akhir gejala seperti penyakit kuning, dan urin  berwarna gelap hasil dari proses obstruktif. Steatorrhea (lemak tinja) terjadi karena penyerapan lemak berkurang karena kurangnya empedu. Empedu diperlukan untuk penyerapan lemak dan vitamin yang larut dalam lemak dalam usus. Seperti halnya proses peradangan, klien mungkin memiliki suhu tinggi 37 ° -39 ° C (99 "-102 ° F), takikardia, dan dehidrasi akibat demam dan muntah-muntah.

2)      Pengkajian Diagnostik

Tidak ada tes laboratorium khusus untuk penyakit kandung empedu.Tingkat serum alkaline phosphatase, aspartate ami-notransferase (AST), dan laktat dehidrogenase (LDH) dapat meningkat, menunjukkan kelainan dalam fungsi hati. Tingkat serum bilirubin akan meningkat secara langsung dan tidak langsung jika terjadi proses obstruksi. Peningkatan jumlah sel darah putih (WBC) menunjukkan peradangan. Itu terjadi jika ada kerusakan serum pankreas, amilase serum dan tingkat amilase dalam urin meninggi.

Jika diduga kolesistitis, tenaga perawatan dapat memerintahkan penyediaan oral cholecystogram(OCG) atau kandung empedu (GB) seri radiografi untuk mengkonfirmasi adanya penyakit pada saluran bilier pada klien yang menjalai rawat jalan atau klien yang dirawat di rumah sakit.Penambahan pemerikasaan radiografi akan dilakukan ketika benar-benar diduga

Jika kandung empedu tidak tergambarkan selama pemerikasaan cholecytography atau ketika terjadi pingsan , maka diduga penyakit radang seperti kolesistitis diduga positif. Penyedia juga dapat memerintahkan rangkaian radiografi saluran cerna atas untuk menyingkirkan penyebab lain dari nyeri perut, seperti maag dan penyakit ulkus peptikum.

Technetium-labeled acetanilido iminodiacetic acid juga digunakan untuk mendeteksi fungsi hepatobiliary yang tidak normal.pemeriksaan dengan HIDA mungkin mempunyai kemampuan mendiagnosa lebih cepat dari pada oral cholecystography karena masa puasa diperlukan untuk pemeriksaan HIDA selama 4 sampai 6 jam.dan juga cholecystography tidak akan bekerja jika tunkat serum bilirubin tidal lebih dari 1.8 mg/dL.

USG pada kandung empedu sebagian besar digantikan oleh oral cholecystography untuk mendiagnosa penyakit kandumg kemih.

b.      Intervensi

Selama fase akut kolesistitis, ukuran pengobatan akan langsung dilakukan pada saat inflamasi kandung empedu dalam upaya untuk mengurangi prose inflamasi dan menggurangi nyeri.Intervensi non bedah dapat diimplemantasikan, tetapi jika tidak berhasil, klien memerlukan pembedahan.  

Manajemen non bedah.

langkah-langkah manajemen non bedah untuk mengurangi rasa sakit termasuk diet dan terapi 

obat. Para dokter, perawat, dan ahli gizi sering berkolaborasi ketika mengimplementasikan penerapan intervensi ini.

Terapi Diet.

Untuk klien dengan kolesistitis akut, tenaga perawatandapat merekomendasikan memonitor makanan dan cairan atau memodifikasi diet dengan menghindari lemak tinggi.diet ini mengukur penurunan stimulasi dari kandung empedu dan membantu pencegahan nyeri, nausea, dan fomitus. Bagi klien dengan mual dan muntah, kompres perut mungkin diperlukan. Sebuah selang nasogastrik dimasukan  pada bagian perut yang kosong.

Perawat mendorong klien dengan cholecystitis kronis untuk mengkonsumsi diet rendah lemak untuk menurunkan rangsangan dari kantong empedu. Lebih kecil, lebih sering makan membantu beberapa klien dalam toleransi makanan dengan lebih baik.

Terapi obat 

Untuk klien  yang menderita sakit parah, dokter mungkin memberikan analgesik opioid, seperti meperidine hidroklorida (Demerol), untuk menghilangkan rasa sakit dan kejang perut. Morfin tidak diberikan karena dapat menyebabkan kejang dari sfingter Oddi dan meningkatkan dari rasa sakit. agen Antispasmodik, seperti antikolinergik (misalnya dicyclo-tambang hydrochloride (bentyl, Lomine), dapat digunakan untuk mengendurkan otot-otot halus, mencegah kontraksi bilier. Penurunan sekresi meminimalkan kontraksi otot dan membantu dalam mengurangi rasa sakit. The penyedia layanan kesehatan biasanya menganjurkan Antiemetik, seperti trimeihobenzamide hydrochloride (Tigan), untuk meringankan mual dan muntah.

Manajemen Bedah 

Pembedahan biasa klien pada kolesistitis akut dan kronis adalah cholecystec-tomy, penghapusan kantong empedu. Dua prosedur operasi dapat diberikan kepada ahli bedah untuk melakukan kolesistektomi: pendekatan yang tradisional dan laparo-scopic kolesistektomi laser.

Kolesistektomi tradisional

Penggunaan bedah tradisional melalui pendekatan nasional menurun tajam selama dekade terakhir. Klien menjalani operasi ini biasanya dirawat di rumah sakit.

Perawatan sebelum operasi. Perawat memberikan perawatan preoperasi di kamar operasi pada saat hari pembedahan. Perawat memperkuat pengajaran tentang langkah-langkah untuk mencegah komplikasi pernapasan. Untuk meminimalkan perut / insisional sumbang selama batuk, bernapas dalam-dalam, dan berpaling, perawat belat menunjukkan metode seperti penggunaan bantal atau blanket yang dilipat. Klien-klien ini juga rentan terhadap pascaoperasi atelektasis, khususnya orang tua, dan perokok. Perawat memerintahkan klien dalam penggunaan perangkat sustain maksimal inspirasation (SMI) seperti spirometer insentif.

Pentingnya mobilisasi dini dalam mencegah komplikasi juga ditekankan. Perawat menginformasikan kepada klien untuk mengharapkan untuk keluar dari tempat tidur malam hari setelah operasi. 

Prosedur operasi 

Dokter bedah tidak hanya menghilangkan kantong empedu melalui sayatan subcostal hak tetapi juga sering mengeksplorasi saluran bilier untuk kehadiran batu. Jika saluran empedu dieksplorasi, ahli bedah biasanya menyisipkan T-tabung mengalir untuk memastikan potensi dari duktus. Trauma pada saluran empedu stimulasi peradangan, yang dapat menghambat aliran empedu dan berkontribusi kepada stasis empedu. Selain itu, biasanya dokter bedah yang biasanya memasukan tuba drainase, seperti Penrose atau Jackson-Prait dram. Tabung drainase diposisikan dalam kantong empedu untuk mencegah akumulasi cairan. Drainase adalah biasanya serosa cairan bercampur darah dan lika empedu dalam 24 jam pertama post operasi.

Perawatan post operasi 

Nyeri pascaoperasi insisional setelah kolesistektomi tradisional biasanya dicapai dengan meperidine hydrochloride (Demeroi) menggunakan control pompa analgesic pasien. Morfin umumnya tidak diberikan karena dapat menyempitkan sfingter Oddi dan menyebabkan kejang cuctal bilier. Partisipasi Klien untuk batuk dan latihan pernapasan dalam lebih mudah ketika mengurangi rasa sakit. Oleh karena itu, rencana keperawatan adalah batuk dan latihan pernapasan saat nyeri optimal.

Antiemetik diperlukan untuk klien dengan episode pascaoperasi mual dan muntah. Perawat mengadministrasi Antiemetik awal, seperti yang diperintahkan, untuk mencegah muntah-muntah yang berhubungan dengan muntah untuk mengurangi timbulnya rasa sakit yang berhubungan dengan tegang otot.

Perawat melakukan perawatan untuk sayatan, bedah saluran, dan tabung T. Dokter bedah biasanya menghilangkan perban operasi dan mengalir dalam waktu 24-48 jam setelah pembedahan. T tabung Namun, mungkin tetap di tempat selama 6 minggu atau lebih.

Klien biasanya tidak dapat memasukkan makanan sekitar 8-24 jam pascaoperasi. Jika penyakit kandung empedu parah, sebuah  tabung nasogastric (NG) menyediakan kompresi perut selama periode ini. Ketika gerak peristaltik kembali, perawat melepaskan selang NGT seperti yang diperintahkan. Dokter menempatkan klien pada diet cairan bening. Perawat secara bertahap meningkatkan diet dari cairan bening ke makanan padat seperti yang ditoleransi oleh klien. Dalam sehari atau dua hari, klien meneruskan makanan padat dan dilanjutkan ketika klien pulang ke rumah.

Jumlah lemak diperbolehkan dalam diet klien setelah kolesistektomi tergantung pada toleransi klien terhadap lemak. Pada awal periode pascaoperasi, jika aliran empedu dikurangi, diet rendah lemak mengurangi ketidaknyamanan dan mencegah mual. Bagi kebanyakan klien, diet khusus tidak diperlukan. Perawat menyarankan klien untuk makan makanan bergizi dan menghindari asupan lemak yang berlebihan. Jika klien obesitas, perawat menyarankan sebuah program penurunan berat badan. Perawat berkolaborasi dengan dokter dan ahli gizi dalam perencanaan yang sesuai diet.

Laparoscopic Kolesistektomi 

Laparoscopic kolesistektomi, diperkenalkan pada tahun 1989, telah dengan cepat diperoleh dalam populasi. Sekarang banyak yang mempertimbangkan alternative lain oleh ahli bedah dan dilakukan lebih sering daripada tradisional, kolesistektomi terbuka.

Perawatan preoperasi. Prosedur laparoskopi umumnya dilakukan pada pasien rawat jalan (ambulatory) dasar dalam hari yang sama di ruang operasi. Ahli bedah menjelaskan prosedure, perawat menjawab pertanyaan dan memperkuat instruksi ahli bedah. Tidak ada persiapan khusus sebelum operasi untuk klien. Namun, biasa dokter meminta untuk dilakukan tes laboratorium sebelum operasi dan memastikankan klien berada pada status NPO sebelum dilakukan operasi.

Prosedur operasi. Dokter bedah membuat sebuah 10-mm garis tengah tusukan di umbilikus. Rongga perut  diisi dengan 3-4 L karbon dioksida. Sebuah kateter torak terpasang, melalui laparoskopi. Laparoskopi disambungkan pada kamera video dan bagian-bagian perut terlihat di monitor. Dokter bedah membuat tiga lubang-lubang kecil yang akan digunakan untuk memperkenalkan laparoskopi forsep untuk memanipulasi kandung empedu. Laser digunakan untuk membedah kantong empedu yang letaknya jauh dari hati dan untuk menutup dari kistik arteri dan salurannya. Ahli bedah memindahkan kantong empedu dan mengambilnya melalui salah satu tusukan garis tengah.

Perawatan pascaoperasi. Memindahkan kantong empedu dengan teknik laparoskopi mengurangi risiko komlikasi luka. Beberapa klien memiliki masalah dengan "tekanan udara bebas" dari retensi karbon dioksida di perut. Perawat mengajarkan klien pentingnya mobilisasi awal untuk mempercepat penyerapan karbon dioksida. Efek opioid analgesik akan hilang dalam jangka waktu yang cukup lama setelah prosedur laparoskopi. Setelah operasi laparoskopi, klien dapat kembali ke kegiatan biasa, termasuk bekerja, jauh lebih cepat daripada operasi kolesistektomi. Kebanyakan klien dapat melanjutkan kegiatan seperti biasa dalam waktu 1-3 minggu.

Clinical Pathway untuk Laparoskopi Kolesistektomi

Aspek perawatan	Preoperasi	Preoperasi/DOS	Pascaoperasi
Pengkajian	Pemeriksaan fisik	Pemeriksaan preoperasi, pengkajian keperawatan, pengkajian psikososial.	Tanda-tanda vital, intake dan output; kaji: perut, bising usus, nyeri, bunyi napas, insisi
Pendidikan	Pendidikan oleh dokter; review	Mengajar/demonstrasi ulang, batuk, dan napas dalam.	Review informasi pemulangan: control nyeri, aktivitas, perawatan luka dan komplikasi.
Konsultasi	Anestesi jika diindikasikan; pekerja sosial, ahli diet, pembimbing rohani
Tes laboratorium dan tes diagnostik	CBC, EKG jika usia> 40 tahun; hati / pankreas layar		Jika diindikasikan: CBC, H & H
Obat	Mengkaji alergi; mengidentifikasi pengobatan di rumah	Medikasi sebelum operasi diambil di rumah; IVF antibiotik sesuai aturan rumah sakit.	Analgesik, Antimuntah
Perawatan / intervensi	NPO setelah tengah malam		Tinggikan kepala tempat tidur; Band-Aid, batuk, dan napas dalam; dukungan emosional Dorong cairan, makanan padat sesuai pilihan klien.
Aktivitas	Aktivitas khusus		Mobilisasi dini
Discharge Planning	Tentukan kebutuhan: transportasi, keuangan, kesehatan rumah		Pengaturan yang dibuat berdasarkan kebutuhan sebelum operasi; tindak lanjut menunjuk pada MD

Diadaptasi dari klinis path: Outpatient laparoskopi cholecystectomi. 1995. ST Joseph's Hospital, Asheville, NC dan Ignatavicius, DD. & Hausman, K. A. (1995). Clinical pathway / jalur untuk praktik kolaboratif. Philadelphia: VV. B. Saunders.

1)      Perawatan lanjutan

a)      Pendidikan kesehatan

Bagi klien dengan kolesistektomi, discharge mengajar bagi klien dan keluarga mungkin termasuk:

§  manajemen nyeri

§  terapi diet

§  luka dan perawatan insisi

§  pembatasan kegiatan

§  Komplikasi

§  Kebutuhan untuk perawatan kesehatan lanjutan.

Dalam mengajar pascaoperasi dan discharge planning, perawat harus menyertakan pasangan yang mendukung, anggota keluarga, atau orang penting lainnya untuk memberikan penguatan informasi dan untuk membantu klien dalam menaati rencana pengobatan.

Diet terapi untuk klien yang telah memiliki kolesistektomi didasarkan pada toleransi klien terhadap lemak. Sebuah diet khusus mungkin tidak diperlukan. Dalam kasus ini, perawat menyarankan klien untuk makan bergizi, makanan seimbang. Jika klien memiliki toleransi buruk terhadap lemak, perawat menganjurkan diet rendah lemak dan menyediakan daftar makanan yang harus dihindari klien dan keluarga. Para ahli gizi dapat menyediakan pedoman menu perencanaan. Beberapa klien perlu menjaga diet rendah lemak untuk 6 bulan atau lebih. Mereka disarankan untuk menambahkan makanan berlemak ke makanan perlahan-lahan dan sebagai ditoleransi.

Jika klien punya masalah besar toleransi tiga kali makan sehari, perawat menyarankan klien untuk mencoba makanan lebih kecil, lebih sering makan. Sebuah diet penurunan berat badan disarankan untuk klien obesitas, dan diet sesuai ajaran untuk memberikan pedoman dan rekomendasi diet.

Setelah kolesistektomi tradisional, klien akan meninggalkan rumah sakit setelah operasi lebih cepat daripada di masa lalu. Beberapa klien akan dikirim pulang dengan T-tabung sistem drainase utuh. Perawat memerintahkan klien dan satu atau lebih anggota keluarga untuk memeriksa luka sayatan dan drainase T-tabung, tanda-tanda, dan gejala inflamasi. Tanda-tanda dan gejala termasuk kemerahan, pembengkakan, kehangatan, kelembutan ekstrim, drainase yang berlebihan, dan luka insisi. Setiap temuan ini harus dilaporkan kepada dokter atau perawat. Perawat memberikan klien instruksi lisan dan tertulis untuk perawatan tabung drainase.

b)      Manajemen home care

Setelah kolesistektomi tradisional, klien biasanya membutuhkan bantuan jangka pendek dalam pengadaan makanan, menyiapkan makanan, melakukan perubahan pakaian, dan merawat T tabung. Klien yang telah menjalani operasi kandung empedu tradisional mungkin juga perlu transportasi untuk menindaklanjuti perjanjian dengan penyedia layanan kesehatan. Dokter bedah ini biasanya memungkinkan klien untuk kembali ke kegiatan seperti biasa 4-6 minggu setelah pembedahan.

c)      Health Care Resources

      Untuk klien di rumah dengan T tabung atau untuk klien lanjut usia lanjut yang tidak dapat mengelola perawatan diri, perawatan rumah perawat mungkin diperlukan untuk memberikan dukungan dan tindak lanjut perawatan dan mengajar. Perawat perawatan rumah menilai adaptasi klien terhadap rencana pengobatan dan penyembuhan luka dan mengevaluasi integritas T-tabung sistem drainase. Perawatan rumah Perawat juga menentukan kebutuhan untuk lebih lanjut luka dan perawatan kulit intervensi dan penerapan intervensi yang diperlukan ini.

B.     Kolelitiasis

Kehadiran satu atau lebih batu empedu, adalah gangguan yang paling umum dari saluran bilier. Di lebih dari 90% dari klien dengan kolesistitis, penyebab peradangan adalah stasis cairan empedu yang dihasilkan dari tumpukan kistik dari duktus oleh batu empedu. Kolesistitis kronis terjadi ketika episode berulang dari obstruksi saluran kistik mengakibatkan radang kronis.

            1.            Patofisiologi

Perubahan konsentrasi dalam empedu atau dalam stasis empedu melalui kantung empedu. Batu empedu bisa berada di dalam kantong empedu atau mungkin pindah ke area lain dari cabang bilier. Batu bisa bermigrasi dan bisa berpindah ke bagian atas kantung empedu, saluran sistik, atau saluran empedu, yang dapat menyebabkan obstruksi. Batu empedu mengganggu atau sama sekali menghambat aliran empedu yang normal dari kantung empedu ke duodenum, menyebabkan hambatan vaskuler sebagai akibat dari tersumbatnya vena. Edema dan sumbatan berperan dalam terjadinya inflamasi. Saat empedu tidak dapat melewati kantung empedu, empedu yang menetap tersebut menyebabkan iritasi lokal dari batu empedu dan akhirnya menyebabkan kolesistitis.

Kolangitis, biasanya dihubungkan dengan koledokolitiasis (biasa disebut saluran batu empedu) menyebabkan infeksi saluran empedu. Setelah terjadi kolangitis, terjadi peradangan pada cabang bilier, terjadi setelah invasi bakteri saluran. Invasi bakteri dapat mengakibatkan mengancam hidup suppurative kolangitis ketika gejala tidak diketahui secara cepat dan pus terakumulasi dalam sistem duktal.

            2.      Jenis Batu Empedu

Kantong empedu menyediakan lingkungan yang sangat baik untuk produksi batu empedu. Secara terpisah, kadang-kadang kantong empedu hanya mencampur mukus yang banyak dan sangat kental, dikonsentrasikan oleh empedu. Suhu yang tetap di dalam kantong empedu berkontribusi pada pembentukan batu dengan menunda pengosongan empedu, menyebabkan bilier statis.

Batu empedu terdiri dari zat-zat yang biasanya ditemukan di empedu, seperti kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, dan berbagai protein. Batu digolongkan baik sebagai batu kolesterol atau batu pigmen.

Bentuk batu kolesterol sebagai hasil metabolik yang tidak seimbang antara kolesterol dan garam empedu. keduanya adalah tipe yang paling umum ditemukan pada orang di Amerika Serikat.

Batu pigmen yang kecil, berwarna cokelat atau hitam, dan biasanya terjadi dalam tingkatan sebagai hasil dari metabolisme yang tidak seimbang dari bilirubin. Batu pigmen hitam terdiri dari kalsium bilirubin dan paling sering ditemukan batu-batu pigmen pada klien di Amerika.

            3.      Etiologi

Tampaknya ada sebuah faktor  keturunan dalam pengembangan dari kolelitiasis, tapi hal ini mungkin terkait dengan kebiasaan makan keluarga (berlebihnya konsumsi kolesterol) dan gaya hidup di beberapa keluarga. Frekuensi terjadinya batu empedu lebih sering terjadi pada klien obesitas, kemungkinan sebagai akibat dari gangguan metabolisme lemak. Orang yang mengkonsumsi rendah kalori atau diet tinggi protein juga dapat menyebabkan batu empedu. Diet ini menyebabkan pembebasan kolesterol dari jaringan; kolesterol diekskresikan sebagai kristal di empedu.

            4.      Pertimbangan Kesehatan Wanita

Kehamilan cenderung memperburuk batu ginjal. Kehamilan dan obat-obatan, seperti estrogen dan pil KB, mengubah kadar hormon dan menunda kontraksi otot kandung empedu, menyebabkan penurunan tingkat pengosongan empedu. Insiden batu empedu lebih tinggi pada wanita yang telah memiliki banyak kehamilan.  Kombinasi dari faktor-faktor penyebab meningkatkan terjadinya pembentukan batu, terutama pada wanita. Sebagai contoh, seorang wanita hamil yang obesitas atau wanita obesitas yang minum pil KB mungkin berada pada risiko yang lebih tinggi.

kolelitiasis dilihat dengan kelainan darah hemolitik, dengan penyakit usus seperti penyakit Crohn dan setelah operasi bypass jejunoileal sebagai perawatan dari penurunan obesitas. Pembentukan batu dan kolesistitis juga sering terjadi pada klien dengan diabetes tipe 1.

Insiden / Prevalensi

kolelitiasis adalah lazim di negara maju, dengan kejadian 10% -20%. Insiden lebih tinggi pada wanita dibandingkan pada pria. Klien pria yang menderita kolelitiasis biasanya terjadi pada usia 50 tahun atau lebih. Kolelitiasis telah didiagnosa di lebih dari 20 juta orang di Amerika Serikat, dan 1 juta kasus baru dilaporkan setiap tahun. Dua pertiga orang dengan batu empedu juga mengalami kolesistitis kronis (Greenberger &: Isselbacher, 1994; Huether et al., 1996).

            5.            Pertimbangan Transkultural

Kaukasia dan penduduk asli Amerika, khususnya masyarakat dari suku-suku Navajo dan Pima, memiliki insiden yang lebih tinggi dalam kasus batu empedu, meskipun gangguan juga terjadi di Asia-Amerika dan Afrika-Amerika (i.Giger & Davidhizar, 1995).

            6.      Manajemen Kolaborasi

a.       Pengkajian

Data dasar historis yang sama dapat diperoleh bagi klien dengan kolesistitis dan kolelitiasis.

1)      Pemeriksaan Fisik / Manifestasi Klinik

Beratnya rasa sakit dan presentasi gejala pada klien dengan kolelitiasis tergantung pada:

§  Apakah batu diam atau berpindah

§  Ukuran dan lokasi dari batu

§  Tingkat gangguan

§  Kehadiran dan tingkat peradangan awal.

Rasa sakit kolelitiasis biasanya stabil, sakit ringan yang terletak di daerah pertengahan epigastrium. Hal ini dapat meningkatkan intensitas dan durasi dan dapat menyebar ke kanan bahu atau punggung.

Sakit yang parah kolik bilier dihasilkan oleh obstruksi dari duktus kistik kantong empedu. Ketika sebuah batu bergerak melalui atau dalam saluran, kejang jaringan terjadi dalam upaya untuk memobilisasi batu melalui saluran kecil. Rasa sakit yang hebat ini bisa begitu parah sehingga disertai dengan takikardi, pucat, diaphoresis, dan kelelahan ekstrem.

Salah satu manifestasi klinis pada kolesistitis akut atau kronis dapat terjadi dalam cholelithiasis. Klien dengan kolesistitis kronis dan obstruksi duktus akut mungkin mengalami rasa sakit luar biasa. Dari bilier kolik juga. Pada inspeksi, perawat dapat mengamati penyakit kuning pada kulit, sclera, atas langit-langit mulut, dan selaput lendir mulut. Jika batu empedu menutup jalan saluran empedu yang umum, radang parah berkepanjangan dan kerusakan hepatic mungkin juga terjadi.

2)      Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada tes laboratorium khusus untuk kolelitiasis. Seperti di kolesistitis, alkali fosfatase serum, laktat dehidrogenase, aspanate aminotransfernse, dan langsung dan tidak langsung tingkat bilirubin dapat meningkat. Pemeriksaan spesimen tinja acak mengungkapkan tidak ada atau rendahnya tingkat urobilinogen dalam tinja. Menunjukkan proses obstruksi.

3)      Pemeriksaan Radiograpi

Empedu mudah divisualisasikan di abdomen dengan pemeriksaan sinar-X. Cholecystogram lisan merupakan diagnostik ketika batu radiopaque. Dokter dapat memerintahkan intravena (IV) cholecystography (atau cholangiograpy) untuk klien yang tidak mampu menyerap agen kontras lisan. Ultrasound dapat dipesan sebagai tes skrining. Kandung empedu dan sistem duktus diuraikan, dan sekarang batu-batu yang divisualisasikan.

Perkutan transhepatic cholangiography adalah fluoroscopic pemeriksaan dari saluran bilier dan dapat digunakan untuk mendiagnosa dan memvisualisasikan lokasi ikterus obstruktif batu di saluran.

4)      Pemeriksaan Diagnostik Lain

USG dari kandung empedu sekarang dianggap sebagai pilihan untuk mengkonfirmasikan diagnosis cholelithiasis dan membedakan antara obstruktif dan nonobstruktif ikterus. USG dari kandung empedu dilaporkan 95% akurat dalam mendeteksi batu empedu.

b.      Intervensi

Penyedia perawatan kesehatan mendukung perawatan medis untuk klien dengan kolelitiasis sebagai alternatif untuk perawatan pra operasi pengangkatan kantong empedu dan batu empedu.

Manajemen non-bedah 

Beberapa batu empedu tidak menghasilkan masalah atau menyebabkan rasa sakit. Sakit akut batu empedu terjadi ketika batu pindah ke saluran atau sebagian atau seluruhnya menghambat saluran. Langkah-langkah yang bertujuan untuk mengistirahatkan kandung empedu yang meradang adalah sama dengan yang dibahas sebelumnya untuk kolesistitis.

Terapi diet 

Secara umum, klien harus mengkonsumsi makanan rendah lemak untuk mencegah rasa sakit lebih lanjut kolik bilier. Jika batu empedu menyebabkan sumbatan aliran empedu, penyedia layanan kesehatan mengganti vitamin salut lemak seperti vitamin A, D, E, K, dan administrasi garam empedu untuk memfasilitasi pencernaan dan penyerapan vitamin. Makanan dan cairan yang dihentikan  jika mual dan muntah terjadi.

Terapi obat 

Nyeri disebabkan oleh obstruksi akut dengan batu empedu opioid memerlukan analgesia dengan meperidine hidroklorida (Demerol). Morfin tidak digunakan karena dapat menyebabkan kejang bilier dan menyempitkan sfingter oddi. Obat-obatan antispasmodik atau antikolinergik, seperti dicyclomine hydrochloride dapat diberikan untuk relaksasi otot-otot halus dan mengurangi tekanan duktus dan kejang-kejang. Penyedia pelayanan kesehatan memberikan antiemetik untuk mengontrol mual dan muntah. 

Terapi asam empedu telah efektif dalam melarutkan batu empedu tergantung pada jenis batu. Chenodeoxy-cholic acid (CDCA; chenocliol; Chenix) mengurangi batu kolesterol dengan mempertahankan jumlah normal kelarutan kolesterol di empedu. Chenodiol kemungkinan efektif dalam melarutkan batu-batu kecil (kurang dari 5 mm), tetapi batu-batu besar (lebih besar dari 2 cm) biasanya tidak dapat dilarutkan (Kowdley, 1996). Perawatan ini biasanya diperuntukkan bagi klien lanjut usia yang ringan atau tanpa gejala penyakit batu empedu dan mereka yang rendah risiko bedah. Sayangnya, mungkin diperlukan waktu hingga 2 tahun untuk melarutkan batu empedu. Obat ini mahal dan batu dapat kambuh jika klien tidak dipertahankan pada dosis obat yang rendah untuk jangka waktu yang lama. Perawat mengobservasi dan melaporkan untuk diare, yaitu efek samping yang umum dari terapi chenodiol.

Ursodiol telah disetujui di Amerika sebagai antikolelitik agen sejak tahun 1988. Obat ini melarutkan batu empedu kolesterol kecil (kurang dari 20 mm). Seperti halnya untuk chenocliol, ursodiol dapat melarutkan selama 4 bulan sampai 2 tahun untuk melarutkan batu empedu. Selain itu, hingga dalam 50% dari klien, batu kambuh dalam waktu 5 tahun. Oleh karena itu, perawatan yang terbaik bagi klien yang ringan atau manifestasi klinis jarang terjadi, mereka yang menolak operasi, atau klien yang memiliki resiko untuk dioperasi.

Ikterus obstruktif di kolelitiasis disebabkan oleh empedu yang mengalir melalui saluran empedu sebagai akibat dari obstruksi batu empedu. Hal ini dapat mengakibatkan jumlah garam empedu yang berlebihan di kulit. Akibatnya, pruritus yang berat dapat terjadi. Cholestyramine resin (Questran) berikatan dengan asam empedu dalam usus, membentuk garam empedu yang dikeluarkan dalam tinja, menghilangkan garam empedu yang berlebihan dan penurunan gatal. Perawat mencampur bentuk obat bubuk dengan jus atau susu. Itu diberikan sebelum makan dan sebelum tidur.

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. Extracorpo-nyata gelombang kejut Lithotripsy adalah prosedur non-invasif yang sering digunakan sebagai perawatan ambulatori klien dengan batu empedu di beberapa pengaturan. Sebuah mesin, sebuah lithotriptor, kuat menghasilkan gelombang kejut untuk menghancurkan batu empedu. Klien yang memenuhi persyaratan untuk prosedur ini harus memiliki tiga atau lebih sedikit batu (berukuran antara 5 dan 30 mm), memiliki fungsi kandung empedu, dan tidak memiliki riwayat penyakit hati atau pankreas. Klien yang memiliki alat pacu jantung atau yang sedang hamil tidak tanggal diperbolehkan mengikuti Lithotripsy.

Selama prosedur tersebut, sampai 1500 guncangan akan diulang sampai batu empedu benar-benar terpecah. Partikel menit kemudian dapat melakukan perjalanan melalui duktus bilier sistem yang akan dikeluarkan melalui usus. Karena pengalaman beberapa klien dengan rasa sakit seperti kejang kandung empedu terjadi dalam upaya untuk mengeluarkan batu kecil, dokter dapat menggunakan IMR vena (IV) sedasi sadar dengan fentanyl sitrat (Alterta, Sublimaze) atau pertengahan azolam hydrochloride (pandai).

Makan dan minum diperbolehkan hampir segera setelah prosedur. Perawat  menginformasikan klien bahwa nyeri kuadran kanan atas setelah prosedur ini tidak  umum dan biasanya hilang dalam 2 hari. Acetaminophen (Tylenol, Exdol ) memberikan analgesia cukup untuk mengurangi rasa sakit ini.

Insersi kateter perkutan transhepatik bilier. Dokter bisa menyisipkan perkutan transhepa-tic bilier fluoroscoptc kateter di bawah arahan fluoroskopi. Prosedur ini mengurangi terhambat extrahepatic saluran empedu sehingga dapat mengalir. Hal ini terutama digunakan untuk operasi hepar terbuka, pancreas. Hal ini merupakan alternative non-bedah untuk perawatan obstruksi empedu yang disebabkan oleh disfungsi hepar.

Transhepatic bilier cathetemation. dioperasi hati, pankreas, atau karsinoma saluran empedu. Ini mungkin sebuah nonsurgical alternatif untuk pengobatan obstruksi bilier yang disebabkan oleh batu empedu dan fungsi hepatik  berhubungan dengan ikterus obstruktif dan sepsis bilier dalam calon berisiko tinggi.

Manajemen Bedah 

Salah satu dari beberapa prosedur yang dapat diindikasikan dalam perawatan bedah cholelithiasis. Cholecystotomy (pembukaan ke empedu kandung kemih) bisa menjadi prosedur darurat untuk menghancurkan batu empedu. Prosedur ini sering dilakukan untuk orang tua sakit kritis atau klien dengan gangguan multi masalah mengancam hidup yang mungkin tidak menahan piolonged prosedur operasi. Jika batu-batu yang terletak di saluran empedu, sebuah choledocholithotomy (sayatan ke dalam saluran empedu untuk membuang batu) diperlukan. Jika saluran empedu dieksplorasi, ahli bedah menyisipkan T-tabung mengalir ke saluran untuk memastikan patency sampai edema mereda dan memungkinkan koleksi drainase empedu yang berlebihan. 

Sederhana, tradisional kolesistektomi. Kolesistektomi atau laparoskopi dilakukan ketika batu terbatas pada kantong empedu. Saluran empedu umum dan saluran berdekatan dieksplorasi untuk adanya tambahan batu atau pecahan batu dan kristal dalam prosedur pembedahan tradisional.

Setelah kolesistektomi dengan penempatan T-tabung, dokter bedah dapat meresepkan obat untuk merangsang produksi dan empedu mengalir dari hati. Aliran empedu merangsang proses pencernaan dan penyerapan lemak, vitamin yang larut dalam lemak, dan kolesterol dalam duodenum. Obat hydrocholeretic, seperti asam dehydrocholic (Decholin, Cholan-HMB) yang sintetik garam empedu, meningkatkan kelarutan kolesterol. Peningkatan kelarutan mencegah akumulasi kolesterol di empedu, sehingga mengurangi terulangnya bilier kalkuli dan mempromosikan drainase (berpotensi terinfeksi) empedu melalui T-tube sistem drainase.

Sebuah pascaoperasi T-tabung cholangiogram dapat mengidentifikasi ulang batu. Langsung divisualisasi dari saluran bilier dengan endoskopi (IHI) memungkinkan pemindahan kalkuli IHE dipertahankan dalam saluran empedu. Choledochoscopy T dilakukan melalui tabung atau sayatan ke empedu. Jika metode ini gagal, sebuah fiberoptic endoskopi akan dimasukkan ke duodenum.

Perawatan Lanjutan 

Perawat memberikan informasi kepada klien dan keluarga tentang potensi postcholecysiectomy syndrom. Manifestasi klinis penyakit saluran bilier terjadi setelah kolesistektomi dalam persentase kecil. Sindrom Postcholecystectomy disebabkan oleh residu atau rutin kalkuli atau peradangan atau penyempitan dari saluran empedu.

Perawat memerintahkan klien untuk melaporkan gejala-gejala penyakit saluran bilier ke dokter atau perawat, termasuk penyakit kuning pada kulit atau sclera, urin gelap, tinja berwarna terang, rasa sakit, demam, atau menggigil.

C.     Kanker Gallbladder

Kanker primer kantong empedu jarang terjadi. Adenokarsinoma dan karsinoma sel skuamosa kantong empedu terjadi untuk sebagian besar kanker kantong empedu. Mereka biasanya menyusup ke hati dan saluran, serta kandung empedu. Karsinoma kandung empedu jarang terjadi ini, muncul lebih sering pada klien dengan kolesistitis kronis dan kolelitiasis.

Diagnosis kanker kandung empedu sulit. Gejala awal yang berbahaya dalam onset dan mirip dengan kolesistitis kronis dan kolelitiasis. Karakteristik tanda-tanda dan gejala termasuk:

1.      Anoreksia

2.      Penurunan berat badan

3.      Mual

4.       Muntah

5.       Malaise

6.       Ikterus

7.      Hepatosplenomegali

8.      kronis, semakin parah epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas.

Seorang cukup lembut, tak beraturan mungkin teraba massa. Sering kali, karsinoma kandung empedu ditemukan selama cholecystography lisan untuk diagnosis kolisistitis atau selama kolesistektomi.

Manajemen kolaborasi 

Prognosis untuk klien dengan kanker kantong empedu rendah. Intervensi bedah biasanya dilakukan dan dapat luas. Sebuah tabung drainase empedu (transhepatic biliary kateter) dapat dimasukkan untuk menghilangkan gejala seperti penyakit kuning dan gatal-gatal.