Minggu, 15 November 2009

PANKREATITIS

PANKREAS
Pankreas memiliki fungsi endokrin dan eksokrin, dan kedua fungsi ini saling berhubungan. Fungsi eksokrin yang utama adalah untuk memfasilitasi proses pencernaan melalui sekresi enzim-enzim ke dalam duodenum proksimal.Sekresi enzim pankreas yang normal berkisar dari 1500 hingga 2500 ml/hari. Usia merupakan faktor utama terjadinya perubahan atau penurunan fungsi pankreas. Dengsn bertambahnya usia terjadi sedikit perubahan pada ukuran pankreas.

PANKREATITIS
Pankreatitis (inflamasi pankreas) merupakan penyakit yang serius pada pankreas dengan intensitas yang dapat berkisar mulai dari kelainan yang relatif ringan dan sembuh sendiri hingga penyakit yang berjalan dengan cepat dan fatal yang bereaksi terhadap berbagai pengobatan. Pankreatitis dibagi menjadi bentuk akut dan kronis.

1). PANKREATITIS AKUT
Pankretitis akut atau inflamasi pada pankreas terjadi akibat proses tercernanya organ ini oleh enzim-enzimnya sendiri, khususnya oleh tripsin. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol dalam waktu lama merupakan penyebab umum pankreatitis kronis yang tidak terdiagnosis sebelum periode pankreatitis akut terjadi. Keadaan-keadaan lain yang jarang ditemukan sebagai penyebab pankreatitis adalah virus parotitis. Trauma tumpul abdomen, penyakit ulkus peptikum, penyakit vaskuler iskemik, hiperlipidemia, hiperkalsemia, dan penggunaan kortiko steroid, preparat diuretik tiazida serta kontrasepsi oral ternyata berkaitan dengan peningkatan insidens pankreatitis. Disamping itu terdapat pula pankreatitis herediter dengan insidens yang kecil.

MANIFESTASI KLINIK
Nyeri abdomen yang hebat merupakan gejala utama pankreatitis yang menyebabkan pasien datang ke rumah sakit. Rasa sakit dan nyeri tekan pada abdomen yang disertai nyeri pada punggung, terjadi akibat iritasi dan edema pada pankreas yang mengalami inflamasi tersebut sehingga timbul rangsangan pada ujung-ujung saraf. Secara khas rasa sakit terjadi pada bagian tengah uluhati (midepigastrium). Defens muskuler teraba pada abdomen. Perut yang kaku atau mirip papan dapat terjadi dan merupakan tanda yang fatal. Namun demikian, abdomen dapat tetap lunak jika terjadi peritonitis. Ekimosis (memar)di daerah pinggang di sekitar umbilikus merupakan tanda yang menunjukan adanya pankreatitis hemoragik yang berat. Mual dan muntah umumnya dijumpai pada pankreatitis akut. Hipotensi yang terjadi bersifat khas dan mencerminkan keadaan hipovolemia serta syok yang disebabkan oleh kehilangan sejumlah besar cairan yang kaya protein karena cairan ini mengalir ke dalam jaringan dan rongga peritoneum.

EVALUASI DIAGNOSTIK
Diagnosis pankretitis akut ditegakkan berdasarkan riwayat nyeri abdomen, adanya faktor-faktor resiko yang diketahui, pemeriksaan fisik dan hasil-hasil pemeriksaan diagnostik yang terpilih. Kadar amilase dan lipase serum digunakan untuk menegakkan diagnosis pankreatitis akut. Foto rongten abdomen dan toraks dibuat untuk membedakan pankreatitis dengan kelainan lain yang dapat menimbulkan gejala serupa dan untuk mendeteksi kemungkinan timbulnya efusi pleura. Pemeriksaan USG dan pemindai CT dengan kontras dilakukan untuk mengidentifikasi peningkatan diameter pankreas dan mendeteksi keberadaan kista, abses atau pseudokista pada pankreas.
Nilai hematokrit dan hemoglobin digunakan untuk memantau kemungkinan adanya perdarahan. Juga feses pasien pankreas sering tampak sangat banyak, berwarna pucat, dan berbau busuk. Kandungan lemaknya bervariasi antara 50% dan 90% pada penyakit pankreas, normalnya kandungan lemak tersebut adalah 20%.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksaanaan pasien pankretitis akut bersifat simtomatik dan ditujukan untuk mencegah atau mengatasi komplikasi. Semua asupan peroral harus dihentikan untuk menghambat stimulasi dan sekresi pankreas. Pankreatitis akut dapat mengenai segala usia, neskipun demikian angka mortalitas pankreatitis akut meningkat bersamaan dengan pertambahan usia.
Penanganan nyeri dapat dilakukan dengan pemberian obat pereda nyeri yang adekuat merupakan tindakan yang esensial dalam perjalanan penyakit pankreatitis akut karena akan mengurangi rasa nyeri dan kegelisahan yang dapat menstimulasi sekresi pankreas.
Perawatan intensif dapat berupa koreksi terhadap kehiolangan cairan serta darah dan kadar albumin yang rendah diperlukan untuk mempertahankan volume cairan serta mencegah gagal ginjal akut.
Prioritas keperawatan dan medis untuk penatalaksanaan pendukung dari pankreatitis akut termasuk sebagai berikut:

- Penggantian cairan dan elektrolit
Penggantian cairan menjadi prioritas utama dalam penanganan pankreatitis akut. Larutan yang diperintahkan dokter untuk resusitasi cairan adalah koloid atau ringer laktat. Namun dapat pula diberikan plasma segar beku atau albumin. Tanpa memperhatikan larutan mana yang dipergunakan. Penggantian cairan digunakan untuk memberikan perfusi pankreas, yang hal ini diduga mengurangi perkembangan keparahan rasa sakit. Ginjal juga tetap dapat melakukan perfusi dan ini dapat mencegah terjadinya gagal ginjal akut. Pasien dengan pankreatitis hemorragia kut selain mendapat terapi cairan mungkin juga membutuhkan sel-sel darah merah untuk memulihkan volume. Pasien dengan penyakit parah yang mengalami hipertensi, gagal memberikan respon terhadap terapi cairan mungkin membutuhkan obat-obatan untuk mendukung tekanan darah. Obat pilihannya adalah dopamin yang dapat dimulai pada dosis yang rendah (2-5 ug/kg/menit). Keuntungan obat ini adalah bahwa dosis rendah dapat menjaga perfusi ginjal sementara mendukung tekanan darah. Pasien hipokalsemia berat ditempetkan pada situasi kewaspdaan kejang dengan ketersediaan peralatan bantu nafas. Perawat bertanggung jawab untuk memantau kadar kalsium, terhadap pemberian larutan pengganti dan pengevaluasian respon pasien terhadap kalsium yang diberikan. Penggantian kalsium harus didifusikan melalui aliran sentral, karena infiltrasi perifer dapat menyebabkan nekrosis jaringan. Pasien juga harus dipantau terhadap toksisitas kalsium. Hipomagnesemia juga dapat timbul bersama hipokalsemia dan magnesium yang juga perlu mendapat penggantian. Koreksi terhadap magnesium biasanya dibutuhkan sebelum kadar kalsium menjadi normal. Kalium adalah elektrolit lain yang perlu diganti sejak awal sebelum regimen pengobatan karena muntah yang berhubungan dengan pangkreatitis akut. Kalium dalam jumlah yang berlebihan juga terdapat dalam getah pankreas. Kalsium harus diberikan dalam waktu lambat lebih dari satu jam lebih dengan menggunakan pompa infus. Pada beberapa kasus, hiperglikemia dapat juga berhubungan dengan dehidrasi atau ketidakseimbangan elektrolit lainnya. Mungkin diperintahkan pemberian insulin lainnya dengan skala geser, insulin ini perlu diberikan dengan hati-hati, karena kadar glukagon sementara pada pankreatitis akut (Hudak dan Gallo, 1996).
- Pengistirahatan pankreas
Suction nasogastric digunakan pada kebanyakan pasien dengan pankreatitis akut untuk menekan sekresi eksokrin pankreas dengan pencegahan pelepasan sekretin dari duodenum. Mual, muntah dan nyeri abdomen dapat juga berkurang bila selang nasogastric ke suction lebih dini dalam perawatan. Selang nasogastrik juga diperlukan pasien dengan illeus, distensi lambung berat atau penurunan tingkat kesadaran untuk mencegah komplikasi akibat aspirasi pulmoner. Puasa ketat (tak ada masukan peroral) harus dipertahankan sampai nyeri abdomen reda dan kadar albumin serum kembali normal. Namun parenteral total dianjurkan untuk pasien pankreatitis mendadak dan parah yang tetap dalam status puasa jangka panjang dengan suction nasogastrik dengan illeus paralitik, nyeri abdomen terus-menerus atau komplikasi pankreas. Lipid tidak boleh diberikan karena dapat meningkatkan kadar trigliserida lebih jauh dan memperburuk proses peradangan. Pada pasien dengan pankreatitis ringan cairan peroral biasanya dapat dimulai kembali dalam 3-7 hari dengan penggantian menjadi padat sesuai toleransi. Status puasa yang diperpanjang dapat menyulitkan pasien. Perawatan mulut yang sering dan posisi yang sesuai serta memberikan pelumasan pada selang nasogastric menjadi penting dengan mempertahankan integritas kulit dan memaksimalkan kenyamanan pasien. Dianjurkan tirah baring untuk mengurangi laju metabolisme basal pasien. Hal ini selanjutnya akan mengurangi rangsangan dari sekresi pankreas (Hudak dan Gallo, 1996).
- Penatalaksanaan nyeri
Analgesik diberikan untuk kenyamanan pasien maupun untuk mengurangi rangsangan saraf yang diinduksi stress atau sekresi lambung dan pankreas. Meferidan (dimerol) digunakan menggantikan morfin karena morfin dapat menginduksi spasme sfingter oddi (Sabiston, 1994).
- Pencegahan komplikasi
Karena sebab utama kematian adalah sepsis maka antibiotika diberikan. Antasid biasanya diberikan untuk mengurangi pengeluaran asam lambung dan duodenum dan resiko perdarahan sekunder terhadap gastritis atau duodenitis (Sabiston, 1994).
- Diet
Tinggi kalori tinggi protein rendah lemak (Barabara C. long, 1996).
- Pemberian enzim pankreas: pankreatin (viakose), pankrelipase (cotozym), pankrease (Barbara C. long, 1996).
- Fiberoscopy dengan kanulisasi dan spingterotomi oddi (Barbara C. long,1996).
- Intervensi bedah
Terapi bedah mungkin diperlukan dalam kasus pankreatitis akut yang menyertai penyakit batu empedu. Jika kolesistisis atau obstruksi duktus komunistidak memberikan respon terhadap terapi konservatif selama 48 jam pertama, maka kolesistosyomi, koleastektimi atau dekompresi duktus komunis.mungkin diperlukan untuk memperbaiki perjalanan klinik yang memburuk secara progresif. Sering adanya kolesistisis gangrenosa atau kolengitis sulit disingkirkan dalam waktu singkat dan intervensi yang dini mungkin diperlukan, tetapi pada umumnya terapi konservatif dianjurkan sampai pankreatitis menyembuh, dimana prosedur pada saluran empedu bisa dilakukan dengan batas keamanan yang lebih besar (Sabiston, 1994)

2). PANKREATITIS KRONIS
Pamkreatitis kronis merupakan kelainan inflamasi yang ditandai oleh kehancuran anatomis dan fungsional yang progresif pada pankreas. Dengan digantikannya sel-sel pankreas yang normal oleh jaringan ikat akibat pankreatitis yang berulang-ulang, maka tekanan dalam pankreas akan meningkat.

ETIOLOGI
Konsumsi alkohol dalam masyarakat Barat dan malnutrisi yang terdapat diseluruh dunia merupakan penyebab utama pankreatitis kronis. Alkohol juga memiliki efek toksik yang langsung pada sel-sel pankreas. Kemungkinan terjadinya kerusakan sel-sel ini akan lebih besar dan akan lebih parah pada pasien-pasien yang kandungan protein dalam makanannya buruk atau yang kandungan lemaknya terlampau tinggi atau rendah.

MANIFESTASI KLINIK
Insiden pankreatitis kronis meningkat pada laki-laki dewasa dan ditandai oleh serangan nyeri yang hebat didaerah abdomen bagian atas dan punggung, disertai muntah. Penurunan berat badan merupakan masalah utama pada pankreatitis kronis. Lebih dari 75% pasien mengalami penurunan berat badan yang bermakna, yang biasanya disebabkan oleh penurunan asupan makanan akibat anoreksia atau perasaan takut bahwa makan akan memicu serangan berikutnya.

EVALUASI DIAGNOSTIK
ERCP (endoskopik retrograde cholangiopancreatography) merupakan pemeriksaan yang paling tepat untuk menegakkan diagnosis pankreatitis kronis. Pemeriksaan ini akan merinci anatomi pankreas dan saluran pankreas serta empedu.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pankreatitis kronis bergantung pada kelainan yang mungkin menjadi penyebab pada setiap pasien. Pendekatan non bedah mungkin diperlukan bagi pasien yang menolak operasi, memiliki resiko bedah yang buruk, atau yang penyakit dan gejalanya tidak membenarkan intervensi bedah.


3). TUMOR PANKREAS
Tumor pankreas merupakan penyebab kematian terkemuka yang menempati urutan keempat di Amerika Serikat dan paling sering ditemukan pada usia 60 hingga 70 tahun.
Kebiasaan merokok, kontak dengan zat kimia industri atau toksin dalam lingkungan, dan diet tinggi lemak, daging atau keduanya, memiliki hubungan dengan penungkatan insidens kanker pankreas meskipun peranannya dalam menyebabkan kelainan keganasan ini masih belum jelas seluruhnya.
Risiko kanker pankreas akan meningkat bersamaan dengan tingginya kebiasaan merokok.
Pankreas dapat pula menjadi tempat metastasis dari tumor lain (Warshaw & Fernandez-del Castillo, 1992).
Penyakit kanker dapat tumbuh pada setiap bagian pankreas (pada bagian kaput, korpus atau kauda) dengan menimbulkan manifestasi klinik yang bervariasi menurut lokasi lesinya dan apakah sel-sel pulau Langerhans yang mensekresikan insulin itu turut terlibat.
MANIFESTASI KLINIK
Rasa nyeri, ikterus atau keduanya terdapat pada lebih dari 90% pasien, dan seiring dengan penurunan berat badan, gejala tersebut dipandang sebagai tanda-tanda klasik karsinoma pankreas. Penderita karsinoma pankreas sering merasakan bahwa serangan nyerinya dapat dikurangi jika ia duduk nenbungkuk; rasa nyeri tersebut seringkali bertambah parah ketika ia berbaring terlentang. Nyeri dapat bersifat progressif & hebat sehingga memerlukan penggunaan preparat analgesik narkotik. Serangan nyeri ini sering tersa lebih hebat pada malam harinya.




EVALUASI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan USG dan pemindai CT dilakukan untuk mendeteksi keberadaan tumor pankreas. ERCP merupakan pemeriksaan diagnostik yang penting untuk menegakkan diagnosis karsinoma pankreas. Sel-sel yang diperoleh melalui ERCP harus dikirim ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan.
Pemeriksaan kolangiografi transhepatik perkutan (PTC; percutaneous transhepatic cholangiography) nerupakan tindakan lain yang dilakukan unuk mengenali obstruksi saluran empedu oleh tumor pankreas. Pemeriksaan angiografi, pemindai CT & laparoskopi dapat dilakukan untuk menentukan apakah tumor tersebut masih dapat diangkat melalui pembedahan.
PENATALAKSANAAN
Pasien mendapat terapi dengan radioterapi dan kemoterapi (Fluorourasil [5-FU]). Jika pasien menjalani pembedahan, terapi radiasi intraoperatif (IORT= intraoperative radiation therapy) dapat dilakukan untuk memberikan radiasi dosis tinggi pada jaringan lain.

ASSESSMENT
Studi kasus dari klien dengan Pankreatitis: Rose Schliefer
Rose Schliefer adalah 59 tahun istri, ibu dari tiga orang anak, dan nenek dari empat orang cucu. Dia telah berada di Rumah Sakit selama 3 bulan untuk perawatan untuk hemoragik pankreatitis akut. Pankreatitis yang disebabkan oleh batu empedu. Mrs Schliefer menghabiskan 3 minggu di unit perawatan intensif dan kemudian menjalani operasi untuk mengeluarkan batu empedu. Sebelum pengosongan, Mrs Schliefer diberi arahan ke lembaga kesehatan masyarakat di pedesaan kecil dimana dia tinggal.

Pengkajian
Mrs Schliefer suami dan dua anak perempuan menyapa perawat Lee Quinn di pintu.
Mrs Schliefer beristirahat di sofa ruang tamu, mengenakan selimut. Perawat Quinn meminta Mrs Schliefer untuk kembali ke ranjang, sehingga perawat dapat melakukan pengkajian & meminta keluarga Mrs Schliefer untuk membahas kebutuhan perawatan kesehatan Mrs Schliefer sehingga rencana perawatan dapat dikembangkan.
Pada penilaian, Perawat Quinn menemukan bahwa Mrs Schliefer cemas dan lelah. Mrs Schliefer menyatakan bahwa ia telah kehilangan 13,6 kg Berat Badan di rumah sakit dan sekarang beratnya hanya 46 kg. Tinggi Badan 168 cm. TTV dalam batas normal. Mrs Schliefer memiliki bekas luka di perut bagian atas dan dua luka bulat (dari saluran air) di setiap sisi perutnya. Luka ditutup tapi masih memiliki scabs. Kulitnya sejuk dan kering, dan turgor buruk. Apakah arelt dan tepat onented dan menanggapi pertanyaan. Kadar glukosa darah normal. Mrs Schliefer menyatakan bahwa masalah utamanya adalah kurangnya energi dan ketidakmampuan Mrs Schliefer mengurus suami dan anak perempuan, yang menyatakan keprihatinan tentang kemampuan mereka untuk merawat Mrs Schliefer. Mereka merasa bahwa meskipun mereka telah diajarkan semua tentang penyakit dan bagaimana untuk memberikan perawatan, mereka masih tidak yakin mereka tahu persis apa yang harus dilakukan sekarang bahwa Mrs Schliefer adalah di rumah.

Diagnosis
Ms Quinn, bersama-sama dengan Mr dan Mrs Schliefer dan dua anak perempuan mereka, mengembangkan dan rencana perawatan berdasarkan diagnosa keperawatan berikut:
• Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.
• Diubah Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan rumah sakit yang berkepanjangan, pantangan, dan gangguan pencernaan.
• Self-Care Deficit: Bathing / hygine (tingkat II: memerlukan bantuan orang lain, pengawasan, dan daya tahan.
• Risiko untuk Pengasuh Peran Strain berkaitan dengan kurangnya pengalaman dengan tugas-tugas pengasuhan.
Diharapkan Hasil :
Hasil yang diharapkan dibentuk dalam rencana perawatan menetapkan bahwa Mrs Schliefer, dalam waktu 1 bulan, akan
• verbalisasi penyebab kelelahan, menentukan prioritas untuk kegiatan harian dan mingguan, dan istirahat incorporatea periode ke aktivitas sehari-hari.
• Gain 3-4 lb.
• Mandi dan menjaga kebersihan pribadi tanpa bantuan.
Selain itu, anggota keluarga akan verbalisasi kenyamanan dengan memberikan perawatan yang diperlukan untuk Mrs Schliefer.

Perencanaan dan Pelaksanaan
Ms Quinn merencanakan dan mengimplementasikan intervensi berikut untuk keluarga Schliefer:
• Menjelaskan penyebab kelelahan: Review efek pancratitis, pembedahan, dan penyakit akut pada Mrs Schliefer tingkat energi.
• Identifikasi kegiatan yang paling melelahkan untuk Mrs Schliefer. Aktivitas mengembangkan tujuan, menggabungkan kecil, langkah-langkah bertahap untuk mencapai tujuan. Mrs Schliefer mengatakan bahwa hal pertama yang ia ingin lakukan adalah untuk memasak makanan untuk seluruh keluarga. Untuk mencapai tujuan ini, dia akan:
a. Identifikasi kali kelelahan dan energi dalam jangka waktu 24 jam dan jadwal makan malam di sebuah periode energi puncak.
b. Menulis daftar tindakan yang diperlukan untuk menyiapkan makanan dan mendelegasikan tugas-tugas sulit kepada suaminya atau anak perempuan.
c. Mintalah anak-anak perempuannya untuk membenahi dapur sehingga ia dapat menghindari langkah-langkah yang tidak perlu.
d. Rencana untuk menyiapkan makanan cepat daripada minggu keempat setelah berada di rumah.
• Istirahat di tempat tidur setiap hari 1:00-3:00
• Makanlah enam makan kecil sehari di meja dapur dengan suaminya atau anggota keluarga lain dan teman-teman.
• Duduk dan istirahat dengan tenang selama 15 menit sebelum makan.
• Diskusikan pantangan dan bagaimana mereka dapat disesuaikan dengan makanan yang biasa dibeli dan dipersiapkan.
• Gunakan kursi mandi dan bekerja menuju tujuan perawatan diri untuk mandi dan kebersihan dalam langkah-langkah kecil. Buatlah daftar semua langkah yang terlibat dalam menyikat gigi, menyisir rambut, mandi dan menerapkan deodoran; mulai dengan apa yang Mrs Schliefer dapat lakukan sekarang dan setiap minggu menambah langkah tambahan dalam daftar.
• Diskusikan dengan semua anggota keluarga berikut, dan membagi tanggung jawab:
a. Perawatan fisik (mandi, menyikat gigi, mencuci rambut).
b. Membersihkan rumah dan cucian
c. Membeli bahan makanan dan menyiapkan makanan
d. Perjalanan untuk perawatan medis.











Evaluasi

Setelah 1 bulan berada di rumah, Mrs Schliefer dan keluarganya telah menetapkan rutinitas baru didasarkan pada saat-saat Mrs Schliefer yang paling energik. Salah satu perubahan besar adalah bahwa Mrs Schliefer sekarang perbaikan makan siang karena dia merasa terbaik selama siang dan karena dia dan suaminya dapat berbagi kali ini bersama-sama tanpa gangguan. Mrs Schliefer masih sisa di siang hari, tetapi sekarang dapat menyediakan sendiri mandi dan kebersihan. Dia terbiasa dengan diet baru, dan makan secukupnya tanpa mentega. Dia juga mengatakan bahwa duduk dengan tenang sebelum makan adalah membantu dan bahwa ia lebih suka makan enam kecil makan sehari. Mr Schliefer dan anak perempuan mereka setuju bahwa kekhawatiran awal mereka tentang perawatan Mrs Schliefer telah diselesaikan; sekarang mereka semua tahu apa yang harus mereka lakukan, dan karena mereka saling mencintai dan memiliki iman yang kuat bahwa ibu mereka semakin lebih baik, masa depan terlihat jauh cerah.

Berpikir Kritis dalam Proses Keperawatan

1. Jelaskan langkah-langkah untuk kenyamanan tanggapan berikut untuk pankreatitis: gatal-gatal, mual, kulit berubah integritas dari diare.
2. Klien Anda dengan pankreatitis akut juga seorang pemabuk. Jelaskan penilaian yang menunjukkan awal penarikan.
3. Diskusikan dasar Pathophysiologic hypovolemic shockin perdarahan pankreatitis akut.
4. Garis besar rencana pengajaran yang mencakup makanan khusus untuk menghilangkan dan akan disertakan dalam tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah lemak.
5. Mengembangkan rencana perawatan untuk diagnosis perawat Impaired Home Maintenance Management.