ASUHAN PERSALINAN NORMAL TAHUN 2000 & 2007

BAB I
PENDAHULUAN


1.1 Latar Belakang
Kehamilan merupakan proses yang fisiologis dan alamiah, proses kehamilan merupakan satu kesatuan mata rantai mulai dari konsepsi, nidasi, adaptasi ibu terhadap nidasi, peneliharaan kehamilan, perubahan hormon sebagai persiapan menyongsong kelahiran bayi (Manuaba, 2007). Kehamilan melibatkan berbagai perubahan fisiologis antara lain perubahan fisik, perubahan sistem pencernaan, sistem respirasi, sistem traktus urinarius, sirkulasi darah serta perubahan fisiologis. Kehamilan pada umumnya berkembang dengan normal, namun kadang tidak sesuai dengan yang diharapkan, sulit diprediksi apakah ibu hamil akan bermasalah selama kehamilan ataupun baik-baik saja (Sarwono, 2006).

Secara umum telah diterima bahwa kehamilan membawa resiko bagi ibu. Menurut WHO (Profil Pusdiknakes, 2003) sekitar 15% dari seluruh ibu hamil akan berkembang menjadi komplikasi yang berkaitan dengan kehamilannya serta dapat mengancam jiwa ibu dan bayi (Sugiri 2003). Dari 5 juta kehamilan yang terjadi di Indonesia setiap tahunnya, diperkirakan 20.000 ibu meninggal akibat komplikasi kehamilan, 13% diantaranya disebabkan eklampsia. Di Sumatera Utara ibu hamil yang meninggal dunia akibat komplikasi kehamilan lebih dari 50 orang dari 19.500 ibu hamil (Sugiri, 2007).









BAB II
PEMBAHASAN

2.1 ASUHAN PERSALINAN NORMAL (TAHUN 2000)

5 Benang Merah:
1. Pengambilan Keputusan Klinik
2. Sayang Ibu & saying bayi
3. Pencegahan Infeksi
4. Dokumentasi
5. Rujukan

Perawat Memantau:
Alat
- Tempat cuci tangan
- Tempat tidur
- Air deterjen
- Sampah basah
- Sampah kering
- Larutan klorin 0,5 %
- Set partus
- Larutan DDT (Desinfektan Tingkat Tinggi)
- Bengkok
- Piring plasenta
- Alat suntik
- Klem ½
- Gunting
- Pengi
- Fetoskop
- Tensimeter
- Stetoskop
- Baju pelindung
Tanda-Tanda Ibu ingin melahirkan:
IBU:
- Merasa ingin meneran (mengejan)
- Merasa ingin BAB
Bidan/Perawat melihat:
- Perineum menonjol
- Vulva & anus membuka

PERAWATAN KALA I
Pemeriksaan Umum:
1. Ibu terlebih dahulu diminta BAK & menampung urinnya.
2. Cicilah tangan sebelum memeriksa ibu
3. Ukur suhu, denyut nadi, & tekanan darah
4. Perhatikan keadaan umum ibu:
- Apakah ia tampak kekurangan cairan
- Apakah ia cukup bersih
- Apakah ia tampak cemas
- Apakah ia tampak kesakitan
- Apakah ada bengkak di muka / wajah
- Apakah ia anemi / pucat


Pemeriksaan Abdomen:
1. Jelaskan pada ibu / keluarganya tentang apa yang akan dilakukan & berapa kali dilakukan sampai bayi lahir. Jelaskan pula bahwa pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai kemajuan persalinan & keadaan bayi.
2. Lihat bentuk rahim & perhatikan apakah ada bekas luka operasi.
3. Tentukan tinggi uterus, letak janin, apakah janin sudah masuk panggul & seberapa jauh, frekuensi & lamanya his. Perkirakan besarnya janin.
4. Dengarkan & hitung denyut jantung janin.
5. Jelaskan kepada ibu hasil setiap pemeriksaan & catat ke dalam partograf serta Kartu Ibu.

Periksa Dalam:
1. Pastikan dulu bahwa kandung kemih ibu telah kosong sebelum melakukan periksa dalam.
2. Siapkan perlengkapan yang akan dipakai.
3. Jelaskan kepada ibu tentang pemeriksaan yang akan dilakukan & lakukan periksa dalam ditempat tertutup, sehingga kerahasiaan terjaga.
4. Cucilah tangan dengan air & sabun, kemudian kenakan sarung tangan steril sebelum periksa dalam.
5. Mintalah ibu berbaring pada punggungnya dengan lutut terlipat & tungkainya terbuka, sambil tutupi bagian bawah tubuh ibu sebanyak mungkin agar tidak membuatnya malu, tetapi cukup untuk untuk pemeriksaan.
6. Perhatikan vulva: adakah darah, cairan ketuban, mekonium, pelebaran vena, luka atau kutil.
7. Cucilah daerah genital ibu dengan air & sabun / antiseptic, dari bagian depan kea rah belakang (anus) sampai bersih.
8. Regangkan kedua labia dengan tangan yang tidak dipakai untuk periksa dalam.
9. Dengan perlahan-lahan masukkan jari telunjuk & jari tengah kedalam vagina. Sekali kedua jari tersebut masuk kedalam vagina, jangan dikeluarkan sampai periksa dalam selesai.
(Dilarang melakukan periksa dalam bila ibu yang akan bersalin mengalami perdarahan)
10. Keluarkan kedua jari pemeriksa.
11. Perhatikan apakah ada cairan vagina / darah pada sarung tangan / keluar dari vagina setelah diperiksa.
12. Bantulah ibu kembali pada posisi yang nyaman.
13. Lepaskan sarung tangan & cucilah tangan.
14. Jelaskan hasil pemeriksaan dalam partograf & Kartu Ibu.
- Tentukan kebutuhan & ada/tidaknya masalah dari hasil pemeriksaan.
- Ambil tindakan sesuai dengan kebutuhan & petunjuk partograf.
- Ambil tindakan sesuai dengan kebutuhan & petunjuk partograf.
Tindakan dapat berupa pengobatan, pemberian nasehat, konseling, tes laboratorium, atau merujuk ke Puskesmas/Rumah Sakit.

Pada Waktu Pemeriksaan Dalam, Perhatikan:
- Tingkat kekeringan & suhu vagina: vagina yang panas & kering mungkin menunjukan partus lama, dehidrasi / infeksi.
- Bekas luka pada vagina: mungkin akibat robekan / episiotomy.
- Tebal & pembukaan serviks: pada saat persalinan serviks menipis, lembek, & membuka.
- Selaput ketuban: ketuban biasanya pecah setelah serviks terbuka lebih dari ½ dari pembukaan lengkap. Perhatikan warna cairan ketuban bila sudah pecah.
- Letak janin: perhatikan seberapa jauh kepala telah turun ke rongga panggul. Bandingkan dengan hasil pemeriksaan luar (abdomen). Bila kepala dapat disentuh, raba kedua ubun-ubun & suturanya untuk menilai molase. Tentukan posisi janin.
Menentukan Letak Bayi:
- Cara membedakan ubun-ubun kecil & ubun-ubun besar: ubun-ubun kecil terletak di sebelah belakang kepala bayi, berbentuk segitiga, sedangkan ubun-ubun besar terletak di sebelah depan kepala bayi & berbentuk segi-empat.
- Letak ubun-ubun kecil (daerah oksiput) terhadap panggul ibu: anterior, transversal, atau posterior, & di kiri atau di kanan.

PERAWATAN KALA II
1. Memastikan peralatan persalinan dalam keadaan bersih & siap pakai.
2. Siapkan Obat (Buka Ampul)
3. Perawat melepaskan cincin
4. Perawat memakai baju pelindung
5. Perawat cuci tangan
6. Gunakan tehnik satu tangan (Gunakan 1 tangan yang paling dominan dalam mengambil alat suntik dengan menggunakan sarung tangan steril, missal: tangan kanan)
7. Masukkan obat ke jarum suntik dengan tehnik 1 tangan, letakkan dalam set partus
8. Memberikan penjelasan kepada ibu cara menjalani persalinan.
9. Periksa ibu & janin, catat dala partograf.
10. Dengarkan denyut jantung bayi dengan menggunakan fetoskop
11. Meminta ibu untuk meneran pada saat yang tepat.
- Bantulah ibu mengambil posisi yang memudahkannya untuk meneran, misalnya: posisi ½ duduk, menungging, jongkok, & berbaring pada sisi kiri.
- Bantulah ibu meneran dengan benar.
- Berikan dukungan moril bagi ibu untuk meneran (Hal-hal penting menuntun ibu dalam proses persalinan, contoh: Bapak mendampingi ibu dalam proses persalinan dengan memangku ibu dan dengan belaian dapat memberikan support kepada ibu).
12. Lakukan perangsangan puting susu ibu.
13. Tentukan kemajuan persalinan
Penilaian kemajuan persalina perlu dilakukan untuk menentukan apakah kepala janin terlalu cepat /terlalu lambat.
14. Bantulah ibu untuk mendapatkan posisi yang memudahkan kelahiran ketika kepala hampir keluar.
15. Cegah terjadinya robekan pada perineum.
16. Tunggu sampai bayi memutarkan kepala menuju salah satu paha ibu.
17. Hand maneuver apabila bayi menghadap kekanan / ke kiri ibu.
18. Periksa apakah ada lilitan tali pusat pada kepala bayi yang sedang lahir.
19. Bersihkan mulut & hidung bayi.
20. Lahirkan bahu bayi
Setelah membersihkan mulut & hidung bayi, mintalah ibu meneran dengan ringan. Untuk mencegah robeknya perineum, lahirkanlah bahu satuper satu.
a. Melahirkan bahu bagian atas, gerakkan kepala bayi kea rah tulang ekor ibu.
b. Melahirkan bahu bagian bawah, gerakkan bahu bayi kea rah perut ibu.
Jangan menekuk & menarik kepala bayi terlalu banyak / terlalu keras.
21. Lahirkan tubuh bayi, kemudian letakkan pada perut ibu.
- Keringkan bayi dengan handuk bersih, termasuk kepala & matanya.
- Selimuti bayi dengan kain kering agar ia hangat.
22. Tentukan Skor Apgar bayi
Skor Apgar dapat dipakai sebagai indicator untuk menilai keadaan bayi.
Tentukan skor Apgar bayi baru lahir pada 1 & 5 menit setelah lahir dengan melakukan observasi & pemeriksaan sebagai berikut:
- Pernapasan: tidak bernafas (0), tidak teratur (1), teratur (2).
- Denyut jantung: tidak ada (0), kurang dari 100/menit (1), lebih dari 100/menit (2).
- Warna kulit: biru/pucat (0), tubuh merah muda & anggota tubuh biru (1), merah muda (2).
- Aktifitas/tonus otot: tidak ada (0), sedikit flexi (1), fleksi (2).
- Reflex/menangis: tidak ada (0), lemah/terlambat (1), kuat (2).
23. Cegah percikan darah ketika merawat tali pusat.
Tunggu sampai tai pusat berhenti berdenyut sebelum memotongnya, kecuali bila bayi perlu diresusitasi (bila skor Apgar kurang dari 6 pada 1 menit). Kemudian potonglah tali pusat dengan menggunakan cara berikut ini untuk mencegah percikan darah saat memotong tali pusat:
- Pasang klem pertama sedekat mungkin dengan tubuh bayi.
- Urutlah tali pusat dari tempat terpasangnya klem kea rah plasenta.
- Pasang klem kedua pada bagian tali pusat yang darahnya telah didorong kearah plasenta melalui urutan.
- Potonglah tali pusat diantara 2 klem tersebut.
24. Anjurkan & bantu ibu menyusui bayinya.

PERAWATAN KALA III
Pengosongan uterus ketika bayi dilahirkan mengakibatkan uterus berkontraksi & mengecil. Hal ini mengakibatkan pula lepasnya plasenta dari dinding uterus. Sejumlah pembuluh darah kecil pada uterus terkoyak ketika plasenta terlepas, sehingga timbul perdarahan sampai uterus kosong & berkontraksi sempurna. Plasenta harus segera dilahirkan setelah terlepas dari dinding uterus untuk mencegah perdarahan yang terlalu banyak.
Penyebab utama perdarahan pada jam pertama setelah lahirnya bayi adalah lemahnya kontraksi uterus (atonia/hipotonia uteri) & tertinggalnya sisa plasenta/selaput ketuban didalam uterus.
1. Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggalsebelum menyuntikkan oxytosin.

2. Berikan Oksitosin
Berikan injeksi oksitosin 10 IU intramuskuler.hal ini mencegah terjadinya perdarahan postpartum, karena kontraksi akan menguat. Pemberian oksitosin dapat dilakukan segera setelah kepala bayi lahir.
3. Lepaskan plasenta
Ketika menunggu plasenta lepas, bicaralah dengan ibu tentang apa yang dirasakannya. Jelaskan pula apa yang akan terjadi kemudian & apa yang dilakukan. Bila kandung kencing penuh, bantulah ibu BAK. Sediakan pula tempat untuk plasenta & oksitosika dalam tabung suntik.
Plasenta biasanya terlepas beberapa menit setelah lahirnya bayi.
Tanda-tanda lepasnya plasenta sebagai berikut:
- Adanya sedikit darah yang keluar sekaligus dari vagina & kemudian terhenti. Hal ini terjadi ketika plasenta terlepas dari dinding uterus. Kadang-kadang plasenta menghalangi keluarnya darah, sehingga mungkin darah baru keluar ketika plasenta telah dilahirkan.
- Tali pusat diluar vagina tampak memanjang. Ketika terlepas dari dinding uterus, plasenta turun kebawah menuju vagina, sehingga tali pusat yang berada diluar vagina tampak memanjang. Setelah ada tanda terlepasnya plasenta, pastikan hal tersebut dengan melihat pergerakan tali pusat ketika uterus didorong ke atas. Caranya:
a). Lihatlah letak klem/pengikat tali pusat.
b). Dorong bagian bawah uterus keatas, perhatikan apakah klem ikut bergerak keatas.
25. Lahirnya plasenta
Bila plasenta telah dipastikan terlepas dari dinding rahim, keluarkanlah dengan cara berikut:
- Gunakan satu tangan untuk menahan perut diatas tulang pubis, guna menyangga uterus keatas.
- Gunakan tangan yang lain untuk menarik perlahan-lahan tali pusat kea rah luar & bawah. Hati-hatilah karena sentakan/tarikan yang kuat dapat mengakibatkan putusnya tali pusat. Mintalah ibu meneran ketika penolong persalinan menarik tali pusat dengan hati-hati. Uterus akan tetap berada ditempatnya, sedangkan tali pusat akan memanjang. Teruskan, sampai plasenta keluar.
- Selaput ketuban yang membungkus bayi harus keluar bersama plasenta. Ketika plasenta lahir, tampunglah dengan kedua tangan. Putarlah sampai selaput ketuban terpilin seperti tambang, agar tidak mudah putus. Kemudian dengan perlahan-lahan & hati-hati keluarkan selaput ketuban.
26. Masase uterus
Segera setelah plasenta lahir, usap-usaplah uterus dari luar untuk merangsang kontraksi. Keluarkan darah/bekuan darah dari uterus. Periksalah apakah uterus mengecil & mengeras. Mintalah ibu meraba dari luar & mengusap-usap uterus agar mengeras. Bila uterus belum mengeras, teruskan usapan pada uterus.
27. Periksalah plasenta & selaputnya
Biasanya plasenta lahir lengkap, tetapi kadang-kadang ada bagian yang tertinggal didalam uterus. Hal ini mengakibatkan perdarahan/infeksi.
Untuk memastikan bahwa plasenta lahir lengkap, periksalah plasenta & selaputnya. Pakailah sarung tangan.
28. Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit pada jam pertama & setiap 30 menit pada jam ke-2 setelah kelahiran.
29. Anjurkan ibu untuk memijat uterus.
30. Perhatikan jumlah darah yang keluar dari vagina selepas persalinan.
31. Dekontaminasi baju ibu dalam cairan klorin.
32. Periksa tekanan darah, suhu, dan nadi.
33. Bersihkan daerah vagina ibu & daerah sekitar vagina.
34. Gunakan tehnik 1 tangan dalam dekontaminasi suntik.
35. Pasang pembalut dan celana dalam ibu.
36. Ganti baju ibu.
37. Perawat melepaskan sarung tangan & baju pelindung.
38. Perawat cuci tangan.
39. Timbang berat badan bayi & tinggi bayi.
40. Mencatat hasil persalinan pada lembar partograf & lembar belakang.
41. Berikan oksitosin.
42. Penjahitan robekan perineum.
(Apabila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan serviks belum penuh, maka selaput ketuban dapat dipecahkan dengan ½ koher. Penorahan ketuban hanya dilakukan ketika kontraksi uterus melemah. Jari tangan yang dimasukkan kedalam vagina tidak boleh ditarik keluar sebelum proses penorehan ketuban selesai).

Pencatatan Persalinan
- Kelahiran bayi: tanggal & waktu, jenis persalinan (spontan/dengan bantuan alat).
- Perineum: utuh, episiotomy, laserasi (jenis & tingkatannya).
- Lahirnya plasenta: tanggal & waktu serta kelengkapannya saat dilahirkan.
- Obat yang diberikan: jenis, cara pemberian









2.2 ASUHAN PERSALINAN NORMAL (Tahun 2007)

Langkah-langkah pertolongan persalinan:
- Ruangan harus nyaman, bersih, cahaya cukup, & ventilasi baik.

Alat:
1. 1 buah kaca mata
2. Masker
3. Masker + kaca mata
4. 1 buah apround (baju pelindung/celemek)

Persiapan ibu & bayi:
1. 1 buah handuk
2. Alas bokong
3. Selimut untuk ganti
4. Pembalut & celana dalam
5. Pakaian ibu
6. Kain
7. 2 buah was lap

Persiapan pencegahan infeksi:
1. 1 buah ember (berisi air + deterjen)
2. 1 buah tempat sampah medis (tempat sampah tertutup)
3. 1 buah tempata sampah kering/nonmedis (tempat sampah tertutup)
4. Baskom berisi DTT (Desinfektan Tingkat Tinggi)
5. 1 buah bak berisi larutan Clorin 0,5 %
6. Ibuah bak berisi larutan Clorin 0,5 % (untuk merendam alat)
7. 1 buah bak set partus lengkap:
- 2 pasang sarung tangan steril/DTT
- 1 buah gunting episiotomy
- 1 buah gunting tali pusat
- 2 buah koher keli
- 1 buah ½ koher (untuk pemecahan ketuban)
- 1 buah kateter
- 5 buah kasa
- 1 buah tali pusat
8. 1 buah bak set untuk menjahit:
- 1 pasang sarung tangan DTT steril
- 1 buah Duk
- 1 buah napuder dengan jarum
- 1 buah gunting benang
- 1 buah pinset anatomis
- 1 buah pinset sirurgis
- Kasa secukupnya
9. 1 kom kapas DTT
10. 1 kom air DTT
11. 1 buah bengkok
12. 1 buah Lenek
13. 1 buah korentang
14. 1 buah penghisap lender
15. Obat:
- Oxytocin
- Ergometrin
- Vit K 1
- Lidocain
- Obat tetes mata
- Benang untuk menjahit

16. Set infus:
- 2 buah cairan Ringer Laktat (RL)
- Elasty ball/set infus
- Aboket/vemplon
17. 1 buah tensimeter + stetoskop
18. Tempat plasenta

Persiapan untuk resusitasi:
1. Tempat resusitasi yang keras
2. Lampu penghangat
3. Selimut untuk bayi
4. Penganjal untuk bahu bayi.

Alat-Alat Resusitasi:
1. Tabung dengan sungkupnya/balon dengan dengan sungkupnya.
2. Bola karet untuk penghisap lender/DeLee.

Melihat Tanda & Gejala Kala II:
1. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran.
2. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum, dan atau vagina.
3. Perineum menonjol.
4. Vulva, vagina, & spingter anal terbuka.
5. Peningkatan pengeluaran lendir & darah.

Prosedur Asuhan Persalinan Normal:
I. MENGENALI GEJALA & TANDA KALA II
1. Mendengar, melihat, & memeriksa gejala & tanda Kala II
- Ibu merasa ada dorongan kuat & meneran
- Ibu merasakan regangan yang semakin meningkat pada rectum & vagina
- Perineum tampak menonjol
- Vulva & sfingter ani membuka
II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan, & obat-obatan esensial untuk menolong persalinan & menatalaksanaan komplikasi ibu & bayi baru lahir.
Untuk afiksia = tempat datar & keras, 2 kain & 1 handuk bersih & kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
- Menggelar kain diatas perut ibu, tempat resusitasi & ganjal bahu bayi.
- Menyiapkan oksitosin 10 Unit & alat suntik steril sekali pakai didalam partus set.
3. Gunakan pelindung (apround + masker + kaca mata + sandal tertutup).
4. Melepaskan & menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun & air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue/handuk pribadi yang bersih & kering.
5. Pakai sarung tangan DTT untuk melakukan periksa dalam.
6. Masukkan oksitosin kedalam tabung suntik (gunakan tehnik 1 tangan yang memakai sarung tangan DTT & steril, pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik).
III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP & KEADAAN JANIN BAIK
7. Membersihkan vulva, perineum, & anus, menyekanya dengan hat-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas/kasa yang dibasahi air DTT.
- Jika introitus vagina, perineum/anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang.
- Buang kapas/kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia.
- Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan & rendam dalam larutan klorin 0,5 % )
8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
- Bila selaput ketuban dalam pecah & pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.
9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)
- Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ & semua hasil-hasil penilaianserta asuhan lainnya pada partograf.
IV. MENYIAPKAN IBU & KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBINGAN MENERAN
11. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap & keadaan janin baik & bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman & sesuai dengan keinginannya.
- Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi & kenyamanan ibu & janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) & dokumentasikan semua temuan yang ada.
- Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung & member semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila ada rasa ingin meneran & terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi ½ duduk/miring/jongkok/berdiri jika belum merasakan dorongan meneran).
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran:
- Bombing ibu agar dapat meneran secara benar & efektif.
- Dukung & beri semangat pada saat meneran & perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai.
- Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama).
- Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi.
- Anjurkan keluarga memberi dukungan & semangat untuk ibu.
- Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum).
- Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai.
- Segera rujuk jika bayi belum/tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
V. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI
15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) diperut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu.
17. Buka tutup partus set & perhatikan kembali kelengkapan alat & bahan.
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.


VI. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI
Lahirnya Kepala
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih & kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi &membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernafas cepat & dangkal.
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat & ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, & segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
- Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewt bagian atas kepala bayi.
- Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat & potong diantara dua klem tersebut.
21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar spontan.
Lahirnya Bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala kearah bawah & distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis & kemudian gerakkan arah atas & distal untuk melahirkan bahu belakang.


Lahirnya badan & Tungkai
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan, & siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri & memegang lengan & siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh & lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai, & kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki & pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari & jari-jari lainnya).
VII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR
25. Lakukan penilaian (selintas):
- Apakah bayi menangis kuat & atau bernafas tanpa kesulitan?
- Apakah bayi bergerak dengan aktif?
Jika bayi tidak menangis, tidak bernafas/megap-megap, segera lakukan tindakan resusitasi.
26. Keringkan & posisikan tubuh bayi diatas perut ibu
- Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, & bagian tubuh lainnya (tanpa membersihkan verniks) kecuali bagian tangan.
- Ganti handuk basah dengan handuk yang kering.
- Pastikan bayi dalam kondisi yang baik diatas perut ibu.
27. Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tak ada bayi lain dalam uterus (hamil tunggal).
28. Beritahukan pada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin (agar uterus berkontraksi baik)
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 Unit (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).
30. Dengan menggunakan klem, jepit tali pusat (2 menit setelah bayi lahir) pada sekitar 3 cm dari pusar (umbilikus) bayi. Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat kearah distal (ibu) & lakuka penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem pertama.


31. Pemotongan & pengikatan tali pusat
- Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah telah dijepit 3 cm dari pusat bayi kemudian lakukan pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) diantara 2 klem tersebut.
- Ikat tali pusat dengan benang DTT/steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan & lakukan ikatan kedua menggunakan simpul kunci.
- Lepaskan klem & masukkan dalam wadah yang telah disediakan.
32. Berikan obat tetes mata pada bayi.
33. Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi.
Letakkan bayi dengan posisi tengkurap didada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
34. Selimuti ibu & bayi dengan kain hangat & pasang topi di kepala bayi.
VIII. PENATALAKSANAAN AKTIF KALA III
35. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
36. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, ditepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
37. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kea rah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kebelakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversion uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan pencegahan tali pusat & tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya & ulangi prosedur diatas.
Mengeluarkan Plasenta
38. Lakukan penegangan & dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai & kemudian kea rah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial)
- Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 dari vulva & lahirkan plasenta.
- Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:
a. Beri dosis ulangan oksitosin 10 Unit IM.
b. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
c. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya.
d. Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir.
e. Bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual.
39. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang & putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan & tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
- Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan/klem DTT atau steril untuk mengeluarkan gabian selaput yang tertinggal.
Rangsangan Taktil (Masase) Uterus
40. Segera setelah plasenta & selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus & lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
IX. MENILAI PERDARAHAN
41. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi & pastikan selaput ketuban lengkap & utuh. Masukkan plasentakedalam tempat khusus plasenta.
42. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina & perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan.

X. MELAKUKAN ASUHAN PASCA PERSALINAN
43. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik & tidak terjadi perdarahan.
44. Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu-bayi (di dada ibu paling sedikit 1 jam).
45. Lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotic profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskuler dip aha kiri anterolateral setelah 1 jam kontak kulit ibu-bayi.
46. Berikan suntikan imunisasi Hepatitis B (setelah 1 jam pemberian Vitamin K1) dip aha kanan anterolateral.
Evaluasi
47. Lanjutkan pemantauan kontraksi & mencegah perdarahan.
- 2-3x dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
- Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
- Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
- Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, lakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksanaan atonia uteri.
48. Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus & menilai kontraksi.
49. Evaluasi & estimasi jumlah kehilangan darah.
50. Memeriksa nadi ibu & keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan & setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan.
51. Periksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60x/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5)
Kebersihan & Keamanan
52. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci & bilas peralatan setelah dekontaminasi.
53. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
54. Bersihkan badan ibu menggunakan ait DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir, & darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih & kering.
55. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI.
56. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman & makanan yang diinginkan.
57. Dekontaminasi tempat bersalin dalam larutan klorin 0,5 %.
58. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5 %, balikkan bagian dalam ke luar & rendam dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit.
59. Cuci kedua tangan dengan sabun & air bersih mengalir kemudian keringkan dengan tissue/handuk pribadi yang kering & bersih.
Dokumentasi
60. Lengkapi partograf (halaman depan & belakang), periksa tanda vital & asuhan kala IV.

BAB III
PENUTUP


Perbedaan antara Asuhan Persalinan Normal pada tahun 2000 dengan 2007 berbeda sekali. APN tahun 2000 tidak menggunakan masker & kaca mata dalam melakukan prosedur Asuhan Persalinan Normal (APN). Cahaya kurang cukup, dan ventilasi kurang baik, tidak ada lampu penghangat dan penganjal untuk bahu bayi serta tidak ada tabung dengan sungkupnya/balon dengan dengan sungkupnya dan tidak ada bola karet untuk penghisap lender/DeLee. Setelah bayi lahir tidak diberikan obat tetes mata, sedangkan pada Asuhan Persalinan Normal (APN) tahun 2007 setelah bayi lahir diberikan obat tetes mata.

Persiapan pertolongan kelahiran bayi pada Asuhan Persalinan Normal tahun 2000 berbeda dengan tahun 2007. Pada tahun 2007, lahirnya Kepala: Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih & kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi &membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernafas cepat & dangkal. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat & ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, & segera lanjutkan proses kelahiran bayi. Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewt bagian atas kepala bayi. Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat & potong diantara dua klem tersebut. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar spontan. Lahirnya Bahu: Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala kearah bawah & distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis & kemudian gerakkan arah atas & distal untuk melahirkan bahu belakang. Lahirnya badan & Tungkai: Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan, & siku sebelah bawah.
Gunakan tangan atas untuk menelusuri & memegang lengan & siku sebelah atas. Setelah tubuh & lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai, & kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki & pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari & jari-jari lainnya). Sedangkan pada APN tahun 2000, posisi tangan penolong salah saat mengeluarkan tubuh bayi dari vagina ibu.

























DAFTAR PUSTAKA


Auhan Persalinan Normal (APN) Tahun 2000.
Asuhan Persalinan Normal (APN) Tahun 2007.